Résumé des Caractéristiques du Produit

L-Alanine ............................................................................................................................. 14,49 g

L-Arginine ............................................................................................................................. 8,05 g

Glycine ................................................................................................................................. 7,21 g

L-Histidine ............................................................................................................................. 3,36 g

L-Isoleucine ........................................................................................................................... 4,20 g

L-Leucine .............................................................................................................................. 5,11 g

Chlorhydrate de Lysine .......................................................................................................... 5,07 g

Quantité correspondant à L-Lysine ......................................................................................... 4,06 g

L-Méthionine ......................................................................................................................... 2,80 g

L-Phénylalanine ..................................................................................................................... 3,92 g

L-Proline ............................................................................................................................... 4,76 g

L-Sérine ................................................................................................................................ 3,50 g

L-Thréonine ........................................................................................................................... 2,94 g

L-Tryptophane ....................................................................................................................... 1,26 g

L-Tyrosine ............................................................................................................................. 0,28 g

L-Valine ................................................................................................................................ 4,06 g

Acétate de sodium ................................................................................................................ 5,15 g

Phosphate dipotassique ........................................................................................................ 5,22 g

Chlorure de sodium ............................................................................................................... 1,88 g

Chlorure de magnésium cristallisé .......................................................................................... 1,02 g

Glucose monohydraté ...................................................................................................... 220,000 g

Quantité correspondant à glucose anhydre ........................................................................ 200,000 g

Chlorure de calcium ............................................................................................................. 0,662 g

Celle de la nutrition parentérale totale ou associée à la nutrition entérale lorsque l'alimentation orale ou entérale est impossible, insuffisante ou contre-indiquée.

La posologie dépend de la dépense énergétique, de l’état clinique du patient, de son âge, de son poids corporel et de sa capacité à métaboliser les constituants de CLINIMIX N12 G20 E ou tout autre nutriment administré par voie parentérale ou orale.

Chez l’adulte les besoins azotés moyens sont de 0,16 g/kg/jour (1 g d’acides aminés/kg/jour) à 0,35 g/kg/jour (2 g d’acides aminés/kg/jour).

Les besoins énergétiques sont en moyenne de 25 kcal/kg/jour à 35 kcal/kg/jour et fonction de l’état nutritionnel et métabolique du patient.

Le débit d’administration devra être réglé en fonction de la dose à administrer, des caractéristiques de la solution injectée, de l’apport volumique total par 24 heures et de la durée de perfusion (voir rubrique 4.4).

Pour CLINIMIX N12 G20 E, la dose maximale journalière est déterminée par l'apport hydrique, soit 40 ml/kg, correspondant à 1.4 g/kg d'acides aminés, 4,0 g/kg de glucose, 1,4 mmol/kg de sodium et 1,2 mmol/kg de potassium. Pour un patient de 70 kg, cela équivaut à 2800 ml de CLINIMIX N12 G20 E par jour, soit un apport de 98 g d'acides aminés et 280 g de glucose (c'est-à-dire 1120 kcal non protéiques et 1512 kcal totales).

Pour CLINIMIX N12 G20 E, le débit d'administration maximal par heure est déterminé par l'apport glucidique, soit 2,5 ml/kg/heure, ce qui correspond à 0.09 g/kg/heure d'acides aminés et 0.25 g/kg/heure de glucose.

Après le mélange des 2 solutions, la solution doit être perfusée immédiatement et ne pas être conservée pour une utilisation ultérieure.

En fonction des besoins du patient, et afin de prévenir l’apparition de carences et de complications, il est possible d'ajouter des vitamines, des oligoéléments et d'autres éléments comme des lipides dans la poche de CLINIMIX N12 G20 E. L’osmolarité finale du mélange doit être prise en compte si une administration par voie veineuse périphérique est envisagée.

Le débit d'administration doit être augmenté progressivement au cours de la première heure et être ajusté ensuite en fonction de la dose administrée, de l'apport volumique journalier et de la durée de la perfusion.

Une réduction progressive du débit d'administration au cours de la dernière heure doit également être envisagée pour réduire le risque d'hypoglycémie à l'arrêt de la perfusion.

· hypersensibilité aux substances actives, ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 ou à l'un des composants de la poche plastique, ou au maïs (voir rubrique 4.4)

· concentration plasmatique pathologiquement élevée en sodium, potassium, magnésium, calcium et/ou phosphore,

Se conformer à une vitesse de perfusion lente du fait du risque d’apparition d’une diurèse osmotique et d’une perte rénale d’acides aminés.

Des réactions liées à la perfusion ou des symptômes d'hypersensibilité tels une hypotension, une hypertension, une cyanose périphérique, une tachycardie, une dyspnée, des vomissements, des nausées, de l'urticaire, un rash, un prurit, un érythème, une hyperhidrose, une fièvre et des frissons ont été rapportés avec CLINIMIX. Des réactions anaphylactiques ont été rapportées avec d'autres produits de nutrition parentérale.

Une surveillance clinique est nécessaire au début de la perfusion. L’apparition de tout signe ou symptôme anormal doit obligatoirement entraîner l’arrêt du traitement.

CLINIMIX N12 G20 E contient du glucose dérivé du maïs, ce qui provoque des réactions d’hypersensibilité chez les patients allergiques au maïs (voir rubrique 4.3).

La ceftriaxone ne doit pas être mélangée ni administrée simultanément avec une autre solution intraveineuse contenant du calcium, même en utilisant des lignes ou des sites de perfusion différents. La ceftriaxone et des solutions contenant du calcium peuvent être administrées séquentiellement, l’une après l’autre, si des lignes de perfusion sur des sites de perfusion différents sont utilisées ou si les lignes de perfusion sont remplacées, ou ont été minutieusement rincées entre les perfusions avec une solution de sérum physiologique afin d’éviter toute précipitation. Chez les patients nécessitant une perfusion continue de solutions de nutrition parentérale totale contenant du calcium, les professionnels de santé peuvent éventuellement envisager l’utilisation d’un autre traitement antibactérien ne comportant pas un risque similaire de précipitation. Si l’utilisation de la ceftriaxone s’avère nécessaire chez des patients ayant besoin d’une nutrition continue, des solutions de nutrition parentérale totale et de la ceftriaxone peuvent être administrées simultanément, mais par des lignes de perfusion différentes, sur des sites différents. Autrement, la perfusion de solution de nutrition parentérale totale pourrait également être interrompue pendant la période de perfusion de la ceftriaxone, sans oublier de rincer abondamment les lignes de perfusion entre les perfusions de ces solutions (voir rubriques 4.5 et 6.2).

Des précipités vasculaires pulmonaires entraînant une embolie pulmonaire d’origine vasculaire et une détresse respiratoire, d’issue fatale dans certains cas, ont été rapportés chez des patients recevant une nutrition parentérale. L’ajout excessif de calcium et de phosphate augmente le risque de formation de précipités de phosphate de calcium (voir rubrique 6.2).

Une formation de précipités dans la circulation sanguine a également été suspectée.

En plus de l'inspection de la solution, le dispositif de perfusion et le cathéter doivent aussi être régulièrement contrôlés afin de détecter toute formation de précipités.

Si des signes de détresse respiratoire apparaissent, la perfusion doit être arrêtée et une évaluation médicale initiée.

L’infection de l'accès vasculaire et la septicémie sont des complications qui peuvent survenir chez les patients recevant une nutrition parentérale, en particulier en cas de mauvais entretien des cathéters, d’administration de solutions contaminées ou en cas de pathologies ou d’administration de médicaments à effet immunosuppresseur. Les patients qui nécessitent une nutrition parentérale sont souvent prédisposés aux complications infectieuses en raison d'une immunosuppression, d'une hyperglycémie, d'une dénutrition et/ou d'un état pathologique sous-jacent.

Une surveillance attentive des signes, symptômes et résultats d'examens de laboratoire afin de détecter une fièvre/des frissons, une leucocytose, des complications techniques du dispositif d'accès et une hyperglycémie peut permettre de dépister rapidement une infection.

Le risque de complications septiques peut être réduit en veillant à utiliser des techniques aseptiques lors de la mise en place et de l'entretien du cathéter, ainsi que lors de la préparation de la formulation nutritionnelle.

Chez les patients souffrant de dénutrition sévère, l’instauration de la nutrition parentérale peut entraîner le syndrome de renutrition qui se caractérise par le passage intracellulaire de potassium, de phosphore et de magnésium parallèlement au fait que les patients deviennent anaboliques. Une carence en thiamine et une rétention d'eau peuvent également se produire. Aussi, il est nécessaire d’augmenter lentement les apports en nutriments, tout en surveillant étroitement et en ajustant correctement les taux de liquides, d’électrolytes, d’oligo-éléments et de vitamines.

Ce produit ne contenant ni vitamines, ni oligo-éléments, une supplémentation doit être envisagée dans le cadre d’une nutrition parentérale exclusive.

La perfusion de solutions hyperosmolaires peut provoquer une irritation veineuse en cas d’administration veineuse périphérique.

La surveillance doit être adaptée à l'état clinique du patient. Elle comprend un contrôle régulier de la balance hydroélectrolytique, de l'osmolarité sérique, de l'équilibre acido-basique, de la glycémie et des fonctions hépatique et rénale.

Des complications métaboliques peuvent survenir si l’apport de nutriments n’est pas adapté aux besoins du patient, ou si la capacité métabolique des composants administrés n’a pas été évaluée de manière précise. Des effets indésirables métaboliques peuvent apparaître en cas d’administration inappropriée ou excessive de nutriments ou de composition inadaptée d’un mélange par rapport aux besoins spécifiques du patient.

La nutrition parentérale en général, ainsi que les solutions d'acides aminés, doivent être administrées avec précaution chez les patients ayant une maladie hépatique préexistante ou une insuffisance hépatique. Les paramètres de la fonction hépatique doivent être surveillés attentivement chez ces patients tout en envisageant de potentiels symptômes d'hyperammoniémie.

Une augmentation de l'ammoniémie et une hyperammoniémie peuvent apparaître chez les patients recevant des solutions d'acides aminés. Cela peut être le signe chez certains patients d'une anomalie congénitale du métabolisme des acides aminés (voir rubrique 4.3) ou d'une insuffisance hépatique. En fonction de la cause et de l'importance de l'hyperammoniémie, une intervention immédiate peut être requise.

Des troubles hépatobiliaires incluant une cholestase, une sténose hépatique, une fibrose et une cirrhose pouvant conduire éventuellement à une insuffisance hépatique, à une cholécystite et à une lithiase biliaire peuvent se développer chez certains patients sous une nutrition parentérale. L'origine de ces troubles est multifactorielle et peut être différente en fonction des patients. La survenue d'anomalies du bilan hépatobiliaire nécessite une évaluation précoce par un médecin spécialisé dans les troubles hépatiques.

Pour réduire le risque de complications associées à une hyperglycémie, le débit d'administration doit être ajusté et/ou de l'insuline administrée si la glycémie dépasse des niveaux considérés comme acceptables pour le patient.

CLINIMIX N12 G20 E doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant un oedème pulmonaire ou une insuffisance cardiaque. Chez ces patients, le statut hydrique doit être surveillé étroitement.

CLINIMIX N12 G20 E doit être utilisé avec précaution chez les patients souffrant d'insuffisance rénale. Chez ces patients, les statuts hydrique et électrolytique doivent être étroitement surveillés.

Les troubles sévères de l’équilibre hydroélectrolytique, les états sévères d’hypervolémie, et les troubles sévères du métabolisme doivent être corrigés avant de démarrer la perfusion.

CLINIMIX N12 G20 E contient du calcium d'où un risque d'interférence avec les analyses nécessitant un recueil de sang sur citrate.

Ne pas ajouter de médicament dans la poche sans en avoir préalablement vérifié la compatibilité avec la solution.

Des précipités de ceftriaxone-calcium peuvent se former si la ceftriaxone est mélangée avec des solutions contenant du calcium dans la même ligne d’administration intraveineuse. La ceftriaxone ne doit pas être mélangée ni administrée simultanément par voie intraveineuse avec des solutions contenant du calcium, comme CLINIMIX N12 G20 E, par la même ligne de perfusion (ex., raccord en Y). Néanmoins, la ceftriaxone et des solutions contenant du calcium peuvent être administrées séquentiellement, l’une après l’autre, si les lignes de perfusion sont minutieusement rincées entre les perfusions, à l’aide d’un liquide compatible (ex., solution de sérum physiologique) (voir rubriques 4.4 et 6.2).

En raison de la teneur en potassium de CLINIMIX N12 G20 E, une attention particulière doit être observée chez les patients traités par des diurétiques d’épargne potassique (ex., amiloride, spironolactone, triamtérène), des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), des antagonistes du récepteur de l'angiotensine II ou des immunosuppresseurs (tacrolimus ou ciclosporine) en raison du risque d'hyperkaliémie.

En raison de l'absence de données, il est préférable de ne pas administrer cette solution que ce soit au cours de la grossesse ou au cours de l'allaitement.

Les effets indésirables suivants ont été rapportés lors de la surveillance post-commercialisation. Leur fréquence est indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Hypersensibilité / réactions liées à la perfusion incluant les manifestations suivantes : hypotension, hypertension, cyanose périphérique, tachycardie, dyspnée, vomissements, nausées, urticaire, rash, prurit, érythème, hyperhidrose, fièvre, frissons.

Les effets indésirables suivants ont été rapportés au cours de la nutrition parentérale.

· Troubles du métabolisme et de la nutrition : hyperglycémie, hyperammoniémie,

· Affections hépatobiliaires : anomalies transitoires de la fonction hépatique

· Investigations : augmentation de la bilirubine sanguine, augmentation des enzymes hépatiques.

· Affections vasculaires : précipités vasculaires pulmonaires (embolie pulmonaire d’origine vasculaire et détresse respiratoire) (voir rubrique 4.4).

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet: www.signalement-sante.gouv.fr

Une hyperglycémie, une glycosurie et un syndrome hyperosmolaire peuvent se manifester si la vitesse de perfusion du glucose dépasse la clairance.

Le traitement doit inclure des mesures correctives appropriées, avec une attention particulière aux systèmes respiratoire et cardiovasculaire. Dans certains cas graves, une hémodialyse, une hémofiltration ou une hémodiafiltration peuvent être nécessaires.

Il s'agit d'un mélange binaire apportant 15 acides aminés de la série L, dont 8 essentiels (soit un apport azoté de 5,8 g/l) ainsi que du glucose et des électrolytes.

La demi-vie plasmatique des acides aminés varie de 5,3 minutes (tryptophane) à 14,7 minutes (histidine), celle du glucose est de 23 minutes.

Les acides aminés sont captés par tous les tissus et la partie la plus importante est utilisée pour la synthèse protéique; ils représentent également une source d'énergie, leur oxydation se traduisant par l'élimination d'azote sous forme d'urée.

Le glucose est majoritairement métabolisé en glucose-(6)-phosphate qui emprunte diverses voies métaboliques.

Comme avec tout produit de nutrition parentérale, le ratio entre le calcium et le phosphate doit être pris en considération. Un ajout excessif de calcium et de phosphate, principalement sous forme des sels minéraux, peut entraîner la formation de précipité de phosphate de calcium.

La ceftriaxone ne doit pas être mélangée ni administrée simultanément par voie intraveineuse avec des solutions contenant du calcium, comme CLINIMIX N12 G20 E, en utilisant la même ligne de perfusion (ex. raccord en Y) en raison du risque de précipitation du sel de ceftriaxone-calcium (voir rubriques 4.4 et 4.5).

Ne pas administrer de sang ou des produits sanguins avant, conjointement ou après l'administration de la solution de façon à éviter tout risque de pseudo-agglutination.

Conserver le conditionnement primaire dans l'emballage extérieur, à l'abri de la lumière.

Après rupture de la soudure intermédiaire, le mélange binaire est stable 24 heures à 25°C.

Après supplémentation, la solution est stable 24 heures à 4°C, plus 24 heures à 25°C.

1 litre (solution d'acides aminés à 7 % avec électrolytes de 500 ml + solution de glucose à 20 % avec calcium de 500 ml) en poche bicompartiment (PCCE/EVA et Acide Maléique/EVA/PP-EP/SEBS). Boîte de 8.

1,5 litre (solution d'acides aminés à 7 % avec électrolytes de 750 ml + solution de glucose à 20 % avec calcium de 750 ml) en poche bicompartiment (PCCE/EVA et Acide Maléique/EVA/PP-EP/SEBS). Boîte de 6

2 litres (solution d'acides aminés à 7 % avec électrolytes de 1000 ml + solution de glucose à 20 % avec calcium de 1000 ml) en poche bicompartiment (PCCE/EVA et Acide Maléique/EVA/PP-EP/SEBS). Boîte de 4

La bi-poche est une poche plastique multicouche suremballée dans une enveloppe protectrice imperméable à l'oxygène.

· l’autre compartiment contient une solution d'acides aminés avec électrolytes.

La rupture de la soudure avant emploi permet le mélange du contenu des deux compartiments.

· Déchirer l'enveloppe protectrice à l’aide des incisions présentes de chaque côté.

· S’assurer du bon état de la poche et de la soudure de séparation (absence de fuite).

N'utiliser le produit que si la poche et la soudure de séparation sont intactes et si les solutions sont claires, incolores ou légèrement jaunes et exemptes de particules.

· Exercer une pression ou enrouler la poche sur elle-même pour rompre la soudure de séparation.

· Après reconstitution, la solution est claire, incolore ou légèrement jaune et sans particules.

Il est possible de procéder à des ajouts, en respectant des conditions rigoureuses d’asepsie et par un personnel qualifié.

Vérifier la compatibilité et la stabilité des mélanges avant d'ajouter tout autre produit dans la poche.

· soit par l’embout de supplémentation isolé à l’aide d’une seringue ou d’un set de transfert avec aiguille,

· soit dans l’embout le plus long des 2 embouts contigus à l’aide d’un set de transfert avec trocart.

Les supplémentations autorisées indiquées ci-dessous sont pour une poche de 2 litres de mélange. Ajuster proportionnellement les quantités en cas d’utilisation de poche de 1 litre ou de 1,5 litre.

Il est recommandé d’administrer conjointement une émulsion lipidique à 10% ou 20% (de 100 ml à 500 ml) afin d’obtenir un apport énergétique suffisant.

Pour l'ajout d'oligo-éléments, il existe des formules autorisées (O1 et O2) qui sont exclusives l'une de l'autre. Choisir soit la formule O1 soit la formule O2.

	Formule O1	Formule O2
Fer	0,018 mmol	0,018 mmol
Cuivre	0,007 mmol	0,007 mmol
Manganèse	0.018 mmol	0,004 mmol
Zinc	0,044 mmol	0,061 mmol
Fluor	0,076 mmol	0,076 mmol
Cobalt	0,025 µmol	0,025 µmol
Iode	0,012 µmol	0,012 µmol
Sélénium		0,507 µmol
Molybdène		0,260 µmol
Volume	40 ml	40 ml

Pour l'ajout de vitamines, il existe une formule autorisée ayant la composition suivante :

		V
A	Rétinol	3500 UI
D	Cholécalciférol	220 UI
E	Alpha-tocophérol	11,2 UI
C	Acide ascorbique	125 mg
B1	Thiamine	3,51 mg
B2	Riboflavine	4,14 mg
B6	Pyridoxine	4,53 mg
B12	Cyanocobalamine	0,006 mg
B9	Acide folique	0,414 mg
B5	Acide pantothénique	17,25 mg
B8	ou H ou Biotine	0,069 mg
B3	ou PP ou Nicotinamide	46 mg
Volume		5 ml

Osmolarité finale de la solution après supplémentation en lipides, oligo-éléments et vitamines

Pour les poches de 1,5 litre et 1 litre, l’osmolarité du mélange final est identique si les supplémentations sont ajustées proportionnellement.

· ponctionner le site d’injection et injecter les additifs à l’aide d’une aiguille pour injection ou d'un dispositif de reconstitution,

· inspecter la solution finale pour rechercher une éventuelle décoloration ou d'éventuelles particules,

· Retirer la protection plastique de l’embout d’administration (voir Figure 1) en bas de la poche.

· Insérer fermement le perforateur du set de perfusion dans l'embout d'administration.

Administrer le produit seulement après avoir rompu la soudure de séparation et mélangé les solutions.

Après reconstitution du mélange, le contenu d'une poche entamée ne doit jamais être conservé pour une perfusion ultérieure.

Ne pas connecter en série afin d'éviter une embolie gazeuse éventuelle due à l'air contenu dans la première poche.

Comme pour toute solution de nutrition parentérale, l'utilisation d'un filtre terminal est recommandée quand cela est possible.

· 34009 356 358 3 9: 1 litre (solution d'acides aminés à 7 % avec électrolytes de 500 ml + solution de glucose à 20 % avec calcium de 500 ml) en poche bicompartiment (PCCE/EVA/EP/SEBS). Boîte de 1.

· 34009 221 225 5 7: 1 litre (solution d'acides aminés à 7 % avec électrolytes de 500 ml + solution de glucose à 20 % avec calcium de 500 ml) en poche bicompartiment (PCCE/EVA/EP/SEBS). Boîte de 8.

· 34009 356 360 8 9: 1,5 litre (solution d'acides aminés à 7 % avec électrolytes de 750 ml + solution de glucose à 20 % avec calcium de 750 ml) en poche bicompartiment (PCCE/EVA/EP/SEBS). Boîte de 1.

· 34009 221 226 1 8: 1,5 litre (solution d'acides aminés à 7 % avec électrolytes de 750 ml + solution de glucose à 20 % avec calcium de 750 ml) en poche bicompartiment (PCCE/EVA/EP/SEBS). Boîte de 6.

· 34009 354 287 1 4: 2 litres (solution d'acides aminés à 7 % avec électrolytes de 1000 ml + solution de glucose à 20 % avec calcium de 1000 ml) en poche bicompartiment (PCCE/EVA/EP/SEBS). Boîte de 1.

· 34009 221 227 8 6: 2 litres (solution d'acides aminés à 7 % avec électrolytes de 1000 ml + solution de glucose à 20 % avec calcium de 1000 ml) en poche bicompartiment (PCCE/EVA/EP/SEBS). Boîte de 4.

· 34009 301 791 0 9 : 1 litre (solution d'acides aminés à 7 % avec électrolytes de 500 ml + solution de glucose à 20 % avec calcium de 500 ml) en poche bicompartiment (PCCE/EVA et Acide Maléique/EVA/PP-EP/SEBS). Boîte de 8.

· 34009 301 791 1 6 : 1,5 litre (solution d'acides aminés à 7 % avec électrolytes de 750 ml + solution de glucose à 20 % avec calcium de 750 ml) en poche bicompartiment (PCCE/EVA et Acide Maléique/EVA/PP-EP/SEBS). Boîte de 6.

· 34009 301 791 2 3 : 2 litres (solution d'acides aminés à 7 % avec électrolytes de 1000 ml + solution de glucose à 20 % avec calcium de 1000 ml) en poche bicompartiment (PCCE/EVA et Acide Maléique/EVA/PP-EP/SEBS). Boîte de 4.

	CLINIMIX N12 G20 E (poche de 2000 ml) + Oligo-éléments + Vitamines
	+ Émulsion Lipidique* 100 ml	+ Émulsion Lipidique* 250 ml	+ Émulsion Lipidique* 500 ml
Osmolarité du mélange final (mOsm/l)	1025	980	910


Déchirer depuis le haut pour ouvrir la surpoche.	Détacher le devant de la surpoche pour sortir la poche CLINIMIX. Jeter la surpoche et le sachet absorbeur d’oxygène.	Poser la poche à plat sur une surface horizontale et propre avec la poignée face à vous.

Soulever la zone de l’œillet pour retirer la solution de la partie supérieure de la poche. Rouler fermement la partie supérieure de la poche jusqu’à ce que les soudures pelables soient complètement ouvertes (environ sur la moitié de la longueur)	Mélanger en retournant la poche à l’envers au moins 3 fois.	Suspendre la poche. Tourner et retirer le protecteur du site d’administration. Insérer fermement le perforateur du perfuseur