Résumé des Caractéristiques du Produit

Isoflurane............................................................................................................................. 100 ml

Isoflurane............................................................................................................................. 250 ml

· Des évaporateurs spécialement calibrés pour l’isoflurane doivent être utilisés afin de contrôler avec précision la concentration de l’anesthésique délivré.

· La concentration alvéolaire minimale chez l’adulte d’âge moyen est en moyenne 1,15 pour cent en oxygène pur. Elle est plus faible chez les sujets âgés.

· Lorsque le gaz vecteur est un mélange d’oxygène – protoxyde d’azote à 50 pour cent, la concentration alvéolaire minimale de l’isoflurane se situe aux environs de 0,65 pour cent.

Quand on utilise l’isoflurane comme seul agent d’induction anesthésique, il est recommandé de commencer l’induction avec une concentration de 0,5 %. Les concentrations de 1,3-3,0 % produisent habituellement une anesthésie chirurgicale en 7-10 minutes.

Comme l’isoflurane a une odeur légèrement piquante, pour empêcher la toux, il est préférable de faire précéder son utilisation par l’injection d’un agent d’anesthésie par voie intraveineuse : un barbiturique d’action rapide ou un autre produit comme le propofol, l’étomidate ou le midazolam. D’autre part, l’isoflurane peut être utilisé avec de l’oxygène ou avec un mélange oxygène/protoxyde d’azote.

Une anesthésie adéquate pour la chirurgie peut être maintenue avec une concentration d’isoflurane de 0,5 à 1,5 % dans un mélange oxygène/protoxyde d’azote. Une concentration d’isoflurane plus élevée (0,75 à 2,0 %) sera nécessaire si l’isoflurane est donné avec de l’oxygène seul.

La concentration affichée sur l’évaporateur doit être augmentée en cas d’utilisation d’un circuit avec réinhalation des gaz expirés à bas débit de gaz frais.

CHEZ L’ADULTE
Age	Valeur moyenne des CAM de l’isoflurane dans 100 % d’O₂	Valeur moyenne des CAM de l’isoflurane dans 70 % de N₂O
26 ± 4 ans	1,28 %	0,56 %
44 ± 7 ans	1,15 %	0,50 %
64 ± 5 ans	1,05 %	0,37 %

POPULATION PEDIATRIQUE
Age	Valeur moyenne des CAM de l’isoflurane dans 100 % d’O₂
Prématurés, âge gestationnel <32 semaines	1,28 %
Prématurés, âge gestationnel 32 – 37 semaines	1,41 %
0-1 mois	1,60 %
1-6 mois	1,87 %
6-12 mois	1,80 %
1-5 ans	1,60 %

Les médicaments utilisés en prémédication de l’anesthésie doivent être adaptés au patient en tenant compte de l’effet dépresseur de l’isoflurane sur la fonction respiratoire. L’utilisation de médicaments anticholinergiques est une question de choix, mais peut être conseillée pour l’induction de l’anesthésie par inhalation en pédiatrie.

L’isoflurane n’est pas recommandé en tant qu’agent d’induction de l’anesthésie par inhalation chez le nourrisson et l’enfant en raison du risque de toux, d’apnée, de désaturation, d’augmentation des sécrétions et de laryngospasme (voir rubrique 4.4).

· Hypersensibilité à l’isoflurane ou à d’autres agents anesthésiques halogénés.

· Patients ayant une prédisposition génétique connue ou suspectée à l’hyperthermie maligne.

· Patients ayant présenté une atteinte hépatique, un ictère, une fièvre inexpliquée, ou une éosinophilie après administration d’un anesthésique halogéné.

De rares cas isolés de chaleur excessive, de dégagements de fumée et/ou d’exceptionnelle combustion spontanée dans des appareils d’anesthésie ont été rapportés durant l’utilisation de produits de cette classe en présence d’absorbeurs de CO₂ déshydratés, en particulier ceux qui contiennent de l’hydroxyde de potassium. En cas de doute sur la dessiccation de l’absorbeur de CO₂, celui-ci doit être remplacé avant l’administration d’isoflurane.

L’absence de changement de couleur de l’indicateur coloré ne constitue pas une assurance d’hydratation correcte. Il convient de remplacer les absorbeurs de CO₂ régulièrement, sans tenir compte de l’indicateur de couleur.

Lors de l’utilisation d’anesthésiques halogénés, des cas d’anomalies des fonctions hépatiques, allant d’une légère augmentation transitoire des enzymes hépatiques à un ictère et une cytolyse hépatique massive, parfois mortelle, ont été signalés. Ces réactions orientent vers des réactions d’hypersensibilité communes à la plupart des anesthésiques halogénés.

Une exposition antérieure aux anesthésiques halogénés en particulier si elle date de moins de trois mois peut majorer le risque d’atteinte hépatique. La présence d’une cirrhose, d’une atteinte hépatique virale ou d’une autre hépatopathie préexistante peut être une raison de choisir un agent autre qu’un anesthésique halogéné.

Afin de pouvoir contrôler avec précision la concentration d’anesthésique délivré, seuls les évaporateurs spécialement calibrés pour ce produit doivent être utilisés. Le degré d’hypotension et de dépression ventilatoire peut fournir une indication quant au niveau d’anesthésie. La respiration spontanée doit être attentivement surveillée et assistée si nécessaire.

Chez les patients prédisposés, l’anesthésie à l’isoflurane peut déclencher un état d’hypermétabolisme du muscle squelettique conduisant à une forte demande en oxygène et induisant un syndrome clinique connu sous le nom d’hyperthermie maligne. Ce syndrome comprend des symptômes non spécifiques tels que rigidité musculaire, tachycardie, tachypnée, cyanose, arythmie et tension artérielle instable. (Il faut également noter que la plupart de ces signes non spécifiques peuvent apparaître lors d’une anesthésie légère, d’une hypoxie aiguë, etc.). La PaO₂ et le pH peuvent diminuer et une hyperkaliémie et un déficit en bases peuvent survenir. La succinylcholine et les agents anesthésiques inhalés ont été associés à de rares arrêts cardiaques et décès liés à une hyperthermie maligne chez de jeunes patients au cours de la période post-opératoire.

Le traitement consiste en l’arrêt des agents déclenchants (par exemple isoflurane), en l’administration intraveineuse de dantrolène sodique et en l’instauration d’un traitement de soutien. La conduite à tenir inclut des mesures intensives pour rétablir la température corporelle normale, le soutien des fonctions respiratoire et circulatoire si nécessaire et la correction des déséquilibres hydro‑électrolytiques et acido‑basiques. Une insuffisance rénale peut apparaître ultérieurement.

Il est déconseillé d’utiliser l’isoflurane chez les sujets susceptibles de présenter une hyperthermie maligne (antécédent d’hyperthermie maligne d’effort, myopathies telles que les dystrophies musculaires, syndrome de King, myotonie, myopathie à noyau central).

Chez des enfants en période post-opératoire, l’utilisation d’agents anesthésiques inhalés a été associée à de rares augmentations de la kaliémie ayant entraîné des arythmies cardiaques et des décès. Les patients atteints d’une affection neuromusculaire latente ou manifeste, notamment une dystrophie musculaire de Duchenne semblent plus vulnérables. Dans la plupart des cas, il y avait une administration concomitante de succinylcholine. Ces patients ont aussi présenté des augmentations significatives de créatine phosphokinase et, dans certains cas, des modifications urinaires compatibles avec une myoglobinurie. En dépit des similitudes avec une hyperthermie maligne, aucun des patients n’a présenté des signes de rigidité musculaire ou d’hypermétabolisme. Il est recommandé de traiter précocement et agressivement l’hyperkaliémie et les arythmies réfractaires ainsi que de rechercher par la suite une affection neuromusculaire latente.

· L’isoflurane doit être administré uniquement par ou en présence d’un anesthésiste disposant les moyens nécessaires pour l’anesthésie et la réanimation.

· A éviter sur les sujets susceptibles de présenter une bronchoconstriction : des observations de bronchospasmes ont été rapportées (voir rubrique 4.8).

· L’isoflurane augmente notablement le débit sanguin aux niveaux profonds d’anesthésie. Une augmentation transitoire de la pression intracrânienne, totalement réversible par l’hyperventilation, peut survenir.

· L’isoflurane doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une hypertension intracrânienne. Une hyperventilation peut être nécessaire chez ces patients.

· L’isoflurane est un puissant vasodilatateur coronarien qui est susceptible d’entraîner un phénomène de vol, en cas de sténose coronarienne et d’être à l’origine d’une ischémie sous endocardique.

· Quels que soient les anesthésiques utilisés, il est important de maintenir une hémodynamique normale pour éviter une ischémie myocardique chez les patients présentant une maladie coronarienne.

· Des cas d’allongement de l’intervalle QT, associés à des torsades de pointes (fatals, dans des cas exceptionnels) ont été rapportés.

· La prudence s’impose en cas d’administration de l’isoflurane chez les patients à risque d’allongement de l’intervalle QT.

· L’utilisation de l’isoflurane chez les patients hypovolémiques, hypotendus et affaiblis n’a pas fait l’objet d’études à grande échelle. Une concentration plus faible d’isoflurane est recommandée chez ces patients.

· L’isoflurane potentialise fortement l’action des myorelaxants non dépolarisants.

· L’isoflurane peut entraîner une légère diminution des fonctions cognitives pendant les 2 à 4 jours suivant l’anesthésie. De légers changements de l’humeur et des symptômes peuvent persister pendant 6 jours après l’administration. Cela doit être pris en compte lorsque les patients reprennent leurs activités quotidiennes habituelles, y compris la conduite de véhicules et l’utilisation de machines lourdes (voir rubrique 4.7).

· Une augmentation de la fatigue neuromusculaire peut être observée chez les patients présentant une neuromyopathie, par exemple une myasthénie grave. L’isoflurane doit être utilisé avec prudence chez ces patients.

· L’isoflurane peut provoquer une dépression respiratoire qui peut être majorée par la prémédication narcotique ou par les autres agents entraînant une dépression respiratoire. La respiration doit être surveillée et assistée si nécessaire (voir rubrique 4.8).

· Pendant l’induction de l’anesthésie, la salivation et les sécrétions trachéo‑bronchiques peuvent augmenter, ce qui peut entraîner une toux et un laryngospasme, en particulier chez les enfants (voir rubrique 4.8).

· Comme les autres agents inhalés, l’isoflurane a un effet relaxant sur l’utérus avec un risque potentiel de saignement utérin.

Une évaluation clinique doit être réalisée lors de l’utilisation de l’isoflurane en anesthésie obstétrique.

· L’isoflurane relâche le muscle utérin et la concentration la plus faible possible d’isoflurane doit être utilisée dans les interventions obstétricales (voir rubrique 4.6).

· Chez l’enfant, le caractère irritant de l’isoflurane rend son utilisation difficile comme agent d’induction de l’anesthésie en ventilation spontanée au masque.

· La prudence s’impose en cas d’utilisation de l’isoflurane chez les jeunes enfants (en dessous de 2 ans) du fait de l’expérience limitée dans cette population.

· En présence de chaux sodée ou barytée, des cas isolés d’augmentation de la carboxyhémoglobine ont été observés avec les agents fluorés. La formation de CO₂ n’est pas cliniquement significative quand l’absorbeur est normalement hydraté. Se conformer strictement aux instructions d’utilisation des absorbeurs du CO₂ données par le fabricant.

· La prudence s’impose en cas d’administration d’une anesthésie générale, incluant l’isoflurane, chez les patients ayant des troubles mitochondriaux.

Il est généralement conseillé d’arrêter l'IMAO 15 jours avant l'intervention.

+ Sympathomimétiques bêta (isoprénaline) et sympathomimétiques alpha et bêta (épinéphrine ou adrénaline, norépinéphrine ou noradrénaline)

Risque de troubles du rythme ventriculaire graves, par augmentation de l'excitabilité cardiaque.

Risque de réduction des réactions cardiovasculaires de compensation, par inhibition bêta-adrénergique, qui peut être levée durant l'intervention par des bêta-stimulants.

En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.

Risque de potentialisation de l'effet hépatotoxique, avec formation accrue de métabolites toxiques de l'isoniazide.

En cas d'intervention programmée, arrêter par prudence le traitement par l'isoniazide, une semaine avant l'intervention et ne le reprendre que 15 jours après.

Risque de troubles du rythme ventriculaires graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque.

Limiter l'apport : par exemple, moins de 0,1 mg d'adrénaline en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez l'adulte.

Sous isoflurane, la sensibilité myocardiaque à l'adrénaline est plus faible qu'avec les autres anesthésiques halogénés.

Les travaux réalisés montrent que l'injection sous-cutanée de 0,25 mg d'adrénaline [épinéphrine] n'induit pas de trouble du rythme ventriculaire chez les sujets anesthésiés avec isoflurane.

+ Sympathomimétiques indirects (amphétamines et dérivés : anorexigènes, psychostimulants, éphédrine et dérivés)

En cas d'intervention programmée, il est préférable d'interrompre le traitement quelques jours avant l'intervention.

Les benzodiazépines et les opioïdes sont susceptibles de diminuer la CAM [concentration alvéolaire minimale] de la même façon que les autres anesthésiques inhalés. L’administration d’isoflurane est compatible avec les benzodiazépines et les opioïdes fréquemment utilisés en chirurgie.

En association avec l’isoflurane, les opioïdes tels que l’alfentanil et le sufentanil peuvent provoquer en synergie une chute de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire.

Les médicaments et substances potentialisant l'activité de l'isoenzyme CYP2E1 du cytochrome P450, tels que l’isoniazide et l'alcool, peuvent augmenter le métabolisme de l'isoflurane et entraîner une hausse significative des concentrations plasmatiques de fluor (voir rubrique 5.2 – métabolisme).

Dans la plupart des cas où un traitement médicamenteux est indispensable, il n'y a pas lieu de l'arrêter avant l'anesthésie générale. Il suffit d'en informer l'anesthésiste.

L’isoflurane potentialise l’action des agents bloquants neuromusculaires (curares) et plus particulièrement celle des agents bloquants non dépolarisants.

Ces produits potentialisent l'action dépressive de l'isoflurane sur la respiration.

Les myorelaxants habituellement utilisés sont compatibles avec l'isoflurane. Toutefois, ils sont fortement potentialisés, cet effet étant plus accentué avec les agents non-dépolarisants. La néostigmine inverse les effets myorelaxants des agents non dépolarisants mais n'a pas d'effet sur les propriétés myorelaxantes d'isoflurane lui-même.

L'isoflurane peut entraîner une hypotension marquée chez les patients traités par des antagonistes calciques, surtout ceux appartenant à la famille des dihydropyridines. L'emploi de l'isoflurane chez les patients traités par ces produits est possible mais doit être prudent.

La prudence est recommandée en cas de co-administration avec des antagonistes calciques en raison du risque additionnel d’un effet inotropique négatif.

Il n’y a pas de données ou il existe des données limitées sur l'utilisation de l’isoflurane chez la femme enceinte. Des études chez l’animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3). L’isoflurane ne doit donc être utilisé pendant la grossesse que si le bénéfice est supérieur au risque potentiel.

L’isoflurane, comme les autres agents inhalés, a un effet relaxant sur l’utérus avec un risque potentiel de saignement utérin.

Une évaluation clinique doit être réalisée lors de l’utilisation de l’isoflurane en anesthésie obstétrique.

L’isoflurane relâche le muscle utérin et la concentration la plus faible possible d’isoflurane doit être utilisée dans les interventions obstétricales.

A des concentrations allant jusqu’à 0,75 %, l’isoflurane peut être utilisé sans induire d’effets indésirables pour le maintien de l’anesthésie lors d’un accouchement par césarienne (voir rubrique 4.4).

Il n’y a pas de données sur l’excrétion de l’isoflurane ou de ses métabolites dans le lait maternel. De nombreux médicaments étant excrétés dans le lait maternel, la prudence s’impose en cas d’administration d’isoflurane chez une femme qui allaite.

Les effets indésirables observés lors de l’administration d’isoflurane sont généralement des exacerbations dose‑dépendantes des effets pharmacologiques et incluent dépression respiratoire, hypotension et arythmies. Les effets indésirables graves potentiels sont une hyperthermie maligne, une hyperkaliémie, une élévation de la créatine kinase sérique, une myoglobinurie, des réactions anaphylactiques et une toxicité hépatique (voir rubriques 4.4 et 4.8). Des frissons, des nausées, des vomissements, un iléus, une agitation et des délires ont été observés pendant la période post-opératoire.

Les effets indésirables ci-dessous ont été rapportés dans les essais cliniques et dans le cadre de la pharmacovigilance après commercialisation. La fréquence ne peut être estimée sur la base des données disponibles, elle est donc « indéterminée ».

· intoxication par le monoxyde de carbone (carboxyhémoglobinémie) (voir rubrique 4.4)

· modifications de l’humeur : de légers changements de l’humeur et des symptômes peuvent persister sur une durée pouvant aller jusqu’à six jours (voir rubrique 4.4)

· confusion mentale : peut entraîner une légère diminution des fonctions cognitives pendant les deux à quatre jours suivant l’anesthésie (voir rubrique 4.4)

· augmentation de la fréquence cardiaque : sous ventilation assistée, en normocapnie, le débit cardiaque tend à se maintenir malgré l’approfondissement de l’anesthésie, grâce surtout à une augmentation de la fréquence cardiaque.

L’hypercapnie qu’il est possible d’observer en ventilation spontanée peut accroître la fréquence et le débit cardiaque au-dessus de leur valeur chez le sujet éveillé.

· arrêt cardiaque, bradycardie et tachycardie ont été observés avec des agents anesthésiques inhalés, incluant l’isoflurane.

· des cas d’allongement de l’intervalle QT, associés à des torsades de pointes (fatals, dans des cas exceptionnels) ont été rapportés.

· hypotension artérielle (qui tend à redevenir normale avec le stimulus chirurgical). Cette baisse de la pression artérielle est liée à une vasodilatation périphérique en relation directe avec la profondeur de l’anesthésie (voir rubrique 4.4)

· hémorragie : chez des patientes ayant subi une interruption de grossesse (voir rubrique 4.4)

· bronchospasme dû à l’irritation des voies aériennes, rapporté avec des agents anesthésiques inhalés (voir rubrique 4.4)

· laryngospasme dû à l’irritation des voies aériennes, rapporté avec des agents anesthésiques inhalés (voir rubrique 4.4)

· atteinte hépatocellulaire, très rares observations d’hépatite cytolytique rapportées après anesthésie à l’isoflurane (voir rubriques 4.3 et 4.4)

· hyperthermie maligne : de même que les autres agents anesthésiques de ce type, l’isoflurane peut être à l’origine d’une hyperthermie maligne. De rares cas ont été observés chez l’homme après une anesthésie par l’isoflurane (voir rubrique 4.4)

· augmentation du taux de leucocytes : des élévations transitoires du taux de leucocytes ont été observées, même en l’absence de stress chirurgical

· augmentation du taux de fluorures : des élévations minimales des taux sériques de fluorure inorganique, dues au métabolisme de l’agent, surviennent pendant et après une anesthésie à l’isoflurane. Il est peu probable que les taux faibles de fluorure inorganique sérique observés (moyenne : 4,4 µmol/l dans une étude) puissent entraîner une toxicité rénale car ils sont très inférieurs aux seuils proposés pour la néphrotoxicité

· des anomalies de l’électroencéphalogramme et des convulsions ont été observées avec l’isoflurane

* De rares cas d’hypersensibilité (tels que dermatite de contact, rash, dyspnée, sifflement, difficultés respiratoires, gêne thoracique, œdème du visage facial ou réaction anaphylactique) ont été observés, en particulier lors d’une exposition professionnelle au long cours prolongée à des agents anesthésiques inhalés, dont l’isoflurane. Ces réactions ont été confirmées par des tests cliniques (comme le test de provocation à la méthacholine). Cependant, en raison de l’exposition concomitante à de multiples produits susceptibles d’induire des réactions d’hypersensibilité, les réactions anaphylactiques observées lors d’une exposition aux anesthésiques inhalés restent d’étiologie incertaine.

· Des cas isolés d’augmentation de carboxyhémoglobine ont été rapportés avec l’utilisation des agents inhalés fluorés (par exemple : desflurane, enflurane et isoflurane).

Pendant l’induction de l’anesthésie, la salivation et les sécrétions trachéo-bronchiques peuvent augmenter et entraîner un laryngospasme (voir rubrique 4.4).

L’utilisation d’agents anesthésiques inhalés a été associée à de rares cas d’hyperkaliémie ayant entraîné des arythmies cardiaques et des décès chez des enfants pendant la période post-opératoire (voir rubrique 4.4). Les patients présentant une maladie neuromusculaire latente ou manifeste, en particulier une dystrophie musculaire de Duchenne, apparaissent être plus vulnérables. Il est recommandé de traiter précocement et de manière agressive l’hyperkaliémie et les arythmies résistantes ainsi que de rechercher par la suite une maladie neuromusculaire latente (voir rubrique 4.4).

Des concentrations plus faibles d’isoflurane sont généralement nécessaires pour maintenir l’anesthésie chirurgicale chez les patients âgés (voir rubrique 4.2).

L’isoflurane, comme les autres agents inhalés, a un effet relaxant sur l’utérus avec un risque potentiel de saignement utérin.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.ansm.sante.fr.

En présence d’un surdosage, il est nécessaire d’arrêter l’administration du produit. Une hypotension et une dépression respiratoires ont été observées. Il est recommandé de surveiller étroitement la pression artérielle et la respiration. Des mesures de soutien peuvent être nécessaires pour corriger l’hypotension et la dépression respiratoire dues à une anesthésie excessivement profonde.

L’isoflurane est un agent d’anesthésie générale utilisé par inhalation. Il permet une induction et un réveil rapide.

L’isoflurane a une odeur d’éther légèrement piquante qui risque de limiter la vitesse d’induction, mais malgré cela, l’induction se fait rapidement. La salivation et les sécrétions trachéo-bronchiques peuvent être stimulées chez les enfants et être à l’origine d’un laryngospasme.

Les réflexes pharyngés et laryngés sont rapidement diminués ce qui facilite l’intubation trachéale.

L'augmentation post-opératoire de l'excrétion de fluorures représente moins de 0,2 % de la quantité du fluor présent dans l'isoflurane. Le métabolite principal détecté dans les urines est le fluorure organique, l'acide trifluoroacétique.

Chez les patients anesthésiés par l'isoflurane, le taux sérique moyen de fluorures inorganiques est très nettement inférieur à celui qui serait susceptible d'altérer la fonction rénale d'un sujet normal.

100 ou 250 ml en flacon (verre brun) muni d'un bouchon à vis en phénolurée/polypropylène noir avec insert de cône en polyéthylène basse densité.

<Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l’ANSM>.

Médicament pouvant être administré par tout médecin spécialisé en anesthésie-réanimation ou en médecine d’urgence en cas d’urgence ou dans le cadre d’une assistance médicale mobile ou de rapatriement sanitaire (Article R-5121-96 du Code de la Santé Publique).