Résumé des Caractéristiques du Produit

ANSM - Mis à jour le : 09/08/2005

NITRIATE, poudre lyophilisée et solution pour préparation injectable (I.V.)

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Nitroprussiate de sodium lyophilisé .................................................................................................... 50 mg

(exprimé en sel dihydraté)

Pour un flacon de poudre lyophilisée.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Poudre lyophilisée pour préparation injectable.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

· Hypertension accompagnée d'une atteinte viscérale menaçant le pronostic vital à très court terme (urgence hypertensive) notamment lors de:

o HTA maligne (avec rétinopathie hypertensive stade III),

o encéphalopathie hypertensive,

o dissection aortique,

o décompensation ventriculaire gauche avec œdème pulmonaire.

· En milieu d'anesthésie:

o hypotension contrôlée,

o hypertension en période péri-opératoire.

· En cardiologie: au cours de certaines insuffisances cardiaques aiguës en particulier ventriculaires gauches avec bas débit cardiaque et résistances périphériques élevées réfractaires aux traitements habituels, notamment lors de:

o infarctus myocardique,

o cardiomyopathies,

o dysfonctionnement valvulaire aortique et mitral,

o et au cours de la chirurgie coronarienne et valvulaire.

4.2. Posologie et mode d'administration

Posologie

Chez un malade ne recevant pas d'autre hypotenseur, la posologie peut être établie de la manière suivante:

· dose initiale: 0,5 µg/kg/min (soit par exemple pour un adulte de 70 kg, 0,3 ml/min ou 6 gouttes/min pour une dilution de 50 mg dans 500 ml de solution). Augmenter progressivement et ajuster constamment le débit jusqu'à l'obtention de l'effet hémodynamique attendu;

· dose moyenne: 3 µg/kg/min mais avec de très larges variations individuelles (valeurs extrêmes de 0,5 à 8 µg/kg/min).

Dans le traitement de l'urgence hypertensive la dose sera adaptée de manière à ce que la baisse de pression artérielle ne dépasse pas 25 % du niveau initial dans l'heure suivant l'institution du traitement injectable; en effet une chute trop abrupte de pression peut entraîner une ischémie myocardique, cérébrale ou rénale.

Le traitement antihypertenseur oral commencé dès que possible réduira au minimum la durée de la perfusion de nitroprussiate de sodium.

Il est recommandé de ne pas dépasser:

· un débit instantané de 8 µg/kg/mn pour des traitements dépassant plusieurs heures (urgence hypertensive ou insuffisance cardiaque) afin d'éviter une concentration plasmatique excessive;

· une dose totale de 1,2 mg/kg pour l'hypotension contrôlée en anesthésiologie, soit 10 µg/kg/min pour une durée de 2 heures;

Si dans un délai de 10 min la pression artérielle n'accuse pas une baisse marquée avec 8 µg/kg/min cesser l'administration de Nitriate.

Préparation

· Préparer extemporanément la solution de base en dissolvant le contenu d'une ampoule de nitroprussiate de sodium avec celui d'une ampoule de solvant.

· Pour obtenir la concentration désirée, diluer cette solution mère dans du glucose à 5 % exclusivement (1 000 ml, 500 ml ou 250 ml pour perfusion - 20 ou 50 ml pour les seringues autopousseuses).

· La perfusion de nitroprussiate de sodium doit être pratiquée à l'abri de la lumière. Il convient pour ce faire de recouvrir la solution d'une feuille d'aluminium ou d'autre matériau opaque.

La solution de nitroprussiate de sodium ne doit pas être utilisée au-delà de quatre heures après sa préparation. Toute solution ou reste de solution non utilisé dans les quatre heures doit être jeté.

La solution de Nitroprussiate de sodium a normalement une légère coloration brune. La remplacer si elle vire au bleu, au vert ou au rouge foncé. Aucun autre médicament ne doit être ajouté à la solution nitroprussiate de sodium.

Mode et voie d'administration

La solution de Nitroprussiate de sodium doit être administrée au moyen automatique à débit réglable, sous contrôle de la pression artérielle et à l'abri de la lumière.

Les injections I.V. directes sont formellement interdites.

Pour mettre en œuvre un traitement par nitroprussiate de sodium il faut disposer:

· d'un matériel de surveillance de la pression artérielle en continu de préférence par voie sanglante (avec un écran cathodique de lecture),

· des moyens classiques de réanimation en anesthésie,

· des moyens de lutter contre une éventuelle intoxication cyanhydrique.

4.3. Contre-indications

Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISE en cas de:

· contre-indications habituelles de l'hypotension contrôlée,

· position déclive accentuée du malade, surtout si la tête est élevée,

· hypovolémie,

· hypothyroïdie,

· déficit en sulfuryl transférase (rhodanase de Lang) actuellement reconnu chez les sujets atteints d'atrophie optique de Leber, d'amblyopie tabagique ou d'insuffisance hépatique grave.

Ce médicament est généralement déconseillé en cas de grossesse.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Mises en garde spéciales

· La poussée hypertensive qui accompagne souvent l'accident vasculaire cérébral n'est pas une indication au traitement antihypertenseur en urgence. La décision doit être prise en fonction de la présence de complications viscérales menaçant le pronostic vital à court terme.

Précautions d'emploi

Précautions liées au terrain:

· chez l'insuffisant rénal et hépatique, la surveillance du taux de thiocyanate sera accrue (il ne doit pas dépasser 5 mg/100 ml);

· les personnes âgées réagissent parfois de manière plus marquée au Nitriate ce qui implique une posologie initiale prudente;

· nitroprussiate de sodium sera administré avec prudence chez les malades présentant des symptômes d'hypothyroïdie, le thiocyanate inhibant la captation et la fixation de l'iode;

· l'innocuité de Nitriate n'a pas été prouvée chez l'enfant.

Surveillance du traitement

L'emploi de nitroprussiate de sodium impose une surveillance du dosage des gaz du sang pour déceler l'apparition d'une acidose métabolique inexpliquée au cours de la perfusion et pendant les heures suivantes. Dans ce cas, il est conseillé de mettre en route le traitement anti-cyanure et de mesurer le taux sanguin du cyanure.

Un dosage quotidien du taux des thiocyanates sanguins est de rigueur pour les traitements de longue durée ou dépassant 48 heures ainsi que chez les insuffisants hépatiques et rénaux. Ce taux ne doit pas dépasser 5 ml/100 ml.

Des signes liés à la toxicité du thiocyanate ont été observés avec des taux de 8 à 12 mg/100 ml.

La réduction de la diurèse apparaît physiologiquement au-dessous de 68.25 mmHg de pression artérielle systolique environ; l'élimination du thiocyanate dépend de l'intégrité de la fonction rénale.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

Les ganglioplégiques peuvent renforcer l'effet hypotenseur de Nitriate.

En présence d'anesthésiques généraux, risques d'instabilité tensionnelle.

4.6. Grossesse et allaitement

Grossesse

Il n'y a pas de données fiables de tératogenèse chez l'animal.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou fœtotoxique du nitroprussiate de sodium lorsqu'il est administré pendant la grossesse. Toutefois, lors de l'administration maternelle, les taux de cyanure chez le fœtus sont toujours plus élevés que chez la mère.

En conséquence, l'utilisation du nitroprussiate de sodium est déconseillée pendant la grossesse. Cet élément conduit à une attitude de prudence et à une surveillance prénatale soigneuse.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines

Sans objet.

4.8. Effets indésirables

· Liés à l'hypotension induite: nausées, vomissements, céphalées, sueurs, palpitations peuvent survenir en particulier en cas de chute brutale de la pression artérielle mais aussi parfois au début de la perfusion lors des toutes premières modifications tensionnelles.

· Dans quelques cas exceptionnels on peut observer:

o un blocage de la voie de dégradation normale du nitroprussiate de sodium aboutissant à l'accumulation de cyanure. Celle-ci peut être suspectée lorsqu'apparaît une acidose métabolique inexpliquée au cours ou au décours de la perfusion.
Il est alors conseillé de débuter le traitement anticyanure et de contrôler le taux sanguin des thiocyanates.

o une formation de méthémoglobine avec cyanose;

· De très rares observations d'hypothyroïdie liée à des taux élevés de thiocyanate ont été rapportées.

4.9. Surdosage

Les premiers signes d'un surdosage en nitroprussiate de sodium sont ceux d'une hypotension profonde. Une acidose métabolique d'origine lactique peut constituer un symptôme précoce de ce surdosage. D'autres signes peuvent y être associés ou lui succéder tels que dyspnée, céphalées, vomissements, vertiges, ataxie et perte de connaissance. L'administration de nitroprussiate de sodium doit alors être immédiatement interrompue.

Un surdosage massif peut provoquer les symptômes d'une intoxication par le cyanure avec coma, pouls imperceptible, réflexes abolis, pupilles en mydriase intense, coloration rose, bruits du cœur lointains, hypotension et respiration très superficielle.

L'oxygène à lui seul ne peut corriger ces troubles.

	Taux sérique minimum toxique	signes cliniques
Intoxication aiguë par le thyocyanate	> 80 mg/l	· désorientation · asthénie · spasmes · convulsions · état confusionnel ou psychotique
Intoxication aiguë par le cyanure
>3,4 mg/l	· vertiges · céphalées · somnolence · tachycardie · tachypnée · convulsions · perte de connaissance

Traitement en cas de surdosage

En cas de surdosage massif avec signes d'intoxication par le cyanure, interrompre immédiatement l'administration du nitroprussiate de sodium si le sujet se trouve encore sous perfusion. Le traitement est celui d'une intoxication cyanhydrique:

· oxygénothérapie avec une fraction inspirée d'oxygène (FiO₂) égale à 100%;

· administration d'hydroxocobalamine
On injectera 2.5 g d'hydroxocobalamine en perfusion de 15 min. L'hydroxocobalamine réagit avec l'ion cyanure pour former de la cyanocobalamine, réaction qui inactive un ion cyanure par molécule d'hydroxocobalamine.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynamiques

ANTIHYPERTENSEUR/VASODILATATEUR ARTERIOLAIRE

(C02DD01 : système cardiovasculaire)

Perfusé par voie veineuse, le nitroprussiate de sodium est un vasodilatateur mixte puissant qui exerce au niveau des vaisseaux périphériques un effet direct indépendant du système nerveux végétatif, permettant d'abaisser presque immédiatement la pression artérielle.

Le nitroprussiate de sodium est caractérisé par:

· sa rapidité d'action: les modifications hémodynamiques surviennent habituellement dans les secondes qui suivent le début de la perfusion;

· la réversibilité immédiate de la vasodilatation induite: la pression artérielle commence à remonter dans les secondes suivant l'interruption ou le ralentissement de la perfusion;

· son effet spécifique sur les fibres musculaires lisses des vaisseaux des lits artériels et veineux;

· son renforcement d'action par les ganglioplégiques;

· son absence d'effet sur le système nerveux central et autonome;

· la rareté des résistances primaires et de l'apparition de tachyphylaxie.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques

Administré chez l'homme par voie I.V., le nitroprussiate de sodium plasmatique est dégradé en cyanure au niveau des érythrocytes et des tissus. Le cyanure circulant est transformé dans le foie en thiocyanate par l'intermédiaire d'une enzyme: la rhodanase.

Le thiocyanate est éliminé uniquement par le rein. La demi-vie est approximativement d'une semaine chez l'homme ayant une fonction rénale normale. La clairance du thiocyanate est d'environ 2,2 ml/min. Les taux sanguins de thiocyanate peuvent être rapidement abaissés par dialyse péritonéale ou hémodialyse.

5.3. Données de sécurité préclinique

Sans objet.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Eau pour préparation injectable.

6.2. Incompatibilités

Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments à l'exception de ceux mentionnés dans la rubrique 4.2.

6.3. Durée de conservation

3 ans.

Après ouverture : le produit doit être utilisé immédiatement.

6.4. Précautions particulières de conservation

A l'abri de la lumière.