RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT

ANSM - Mis à jour le : 06/10/2003

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

APEGMONE 4 mg, comprimé sécable

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Tioclomarol ...................................................................................................................................... 4,0 mg

Pour un comprimé sécable.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Comprimé sécable.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

· Cardiopathies emboligènes:

o prévention des complications thrombo-emboliques en rapport avec certaines fibrillations auriculaires, certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.

· Infarctus du myocarde:

o prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués: thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène..., en relais de l'héparine,

o prévention de la récidive d'infarctus du myocarde, en cas d'intolérance à l'aspirine.

· Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leur récidives, en relais de l'héparine.

· Prévention des thromboses veineuses et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche.

· Prévention des thromboses sur cathéter.

Ces indications sont détaillées au 4.2 surveillance biologique.

4.2. Posologie et mode d'administration

· Mode d'administration
VOIE ORALE.
Avaler les comprimés avec un verre d'eau.

· Rythme d'administration
Ce médicament doit être administré en une prise par jour. Il est préférable que la prise ait lieu le soir, afin de pouvoir modifier la posologie dès que possible après les résultats de l'INR.

· Choix de la dose
En raison d'une importante variabilité interindividuelle, la posologie d'antivitamines K (AVK) est strictement individuelle.
La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d'équilibre. Elle est habituellement de 4 mg (1 comprimé), à adapter en fonction des résultats biologiques.
Ne pas utiliser de dose de charge.
Chez les sujets à risque hémorragique particulier (poids < 50 kg, sujet âgé, insuffisant hépatique), la dose initiale est habituellement plus faible.
La surveillance biologique d'un traitement par AVK est indispensable et repose sur l'INR. La dose d'équilibre sera déterminée en adaptant la dose initiale en fonction de l'INR (cf ci-dessous).
L'ajustement de posologie s'effectue par palier de 1 mg (soit 3 de comprimé).

· Posologie chez le sujet âgé et très âgé
Le traitement doit être débuté par une dose plus faible. En effet, la dose moyenne d'équilibre est plus faible chez le sujet âgé que chez le sujet jeune, habituellement ½ à ¾ de la dose. voir rubrique 4.4.

· Utilisation chez l'enfant:
L'expérience des anticoagulants oraux chez l'enfant demeure limitée. L'initiation et la surveillance du traitement relèvent d'un service spécialisé.
Aucune donnée sur l'usage pédiatrique de cet anticoagulant n'étant disponible, utiliser une spécialité pour laquelle des données existent comme la warfarine, l'acénocoumarol ou la fluindione.

· Surveillance biologique et adaptation posologique
Le test biologique adapté est la mesure du temps de Quick exprimé en INR.
Le temps de Quick permet d'explorer les facteurs II, VII, X qui sont déprimés par les AVK.
Le facteur IX, lui aussi déprimé par les AVK, n'est pas exploré par le temps de Quick.

L'INR ou International Normalized Ratio est un mode d'expression du temps de Quick, qui tient compte de la sensibilité du réactif (thromboplastine) utilisé pour réaliser le test.

Ce mode d'expression réduit les causes de variabilité inter-laboratoire et permet une meilleure surveillance du traitement, que l'ancien taux de prothrombine (TP).

En dehors de tout traitement par AVK, l'INR d'un sujet normal est de 1.

Dans la majorité des situations (cf tableau ci-dessous), un INR compris entre 2 et 3 avec une valeur cible de 2,5 est recherché, ce qui signifie que:

· l'INR idéal vers lequel il faut tendre est de 2,5,

· un INR inférieur à 2 reflète une anticoagulation insuffisante,

· un INR supérieur à 3 traduit un excès d'anticoagulation.

Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique excessif.

Rythme des contrôles biologiques.

Le premier contrôle doit s'effectuer dans les 48 +/- 12 heures après la première prise d'AVK, pour dépister une hypersensibilité individuelle: un INR supérieur à 2 annonce un surdosage à l'équilibre et doit faire réduire la posologie.

Le deuxième contrôle s'effectue en fonction des résultats du premier INR, pour apprécier l'efficacité anticoagulante (selon les cas entre 3 à 6 jours après la première prise).

Les contrôles ultérieurs doivent être pratiqués tous les 2 à 4 jours jusqu'à stabilisation de l'INR, puis avec un espacement progressif jusqu'à un intervalle maximal de 1 mois. L'équilibre du traitement n'est parfois obtenu qu'après plusieurs semaines.

Après un changement de posologie, le premier contrôle doit être fait 2 à 4 jours après une modification de dose, les contrôles doivent être répétés jusqu'à stabilisation tous les 4 à 8 jours.

L'INR peut être noté dans le carnet de suivi de traitement.

INR recommandés et durées de traitement

Les zones thérapeutiques et durées de traitement conseillées sont précisées dans le tableau ci-après, en fonction des principales situations. Elles sont conformes aux recommandations actuelles françaises et internationales.

· Relais de l'héparinothérapie
En raison du temps de latence de l'action anticoagulante des AVK, l'héparine doit être maintenue à dose inchangée pendant toute la durée nécessaire, c'est à dire jusqu'à ce que l'INR soit dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs.

En cas de thrombopénie induite par l'héparine (TIH de type II), il est déconseillé d'introduire précocément les AVK dès l'arrêt de l'héparine, en raison du risque d'hypercoagulabilité par baisse précoce de la protéine S (anticoagulante). Les AVK ne seront administrés qu'après la mise en route des antithrombines (danaparoïde ou hirudine).

4.3. Contre-indications

Ce médicament est contre-indiqué dans les cas suivants:

· hypersensibilité connue à ce médicament ou aux dérivés des coumariniques, ou à l'un des excipients,

· insuffisance hépatique sévère,

· en cas d'association avec les médicaments suivants (voir rubrique 4.5):

o l'acide acétylsalicylique à forte dose,

o le miconazole utilisé par voie générale ou en gel buccal,

o les AINS pyrazolés,

· en cas d'association avec le millepertuis,

· en cas d'hypersensibilité ou d'intolérance au gluten, en raison de la présence d'amidon de blé (gluten).

Ce médicament est généralement déconseillé:

· en cas de risque hémorragique.
La décision de débuter ou de continuer le traitement par AVK, doit être prise en fonction du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient et à chaque situation. Les situations à risque sont en particulier les suivantes:

o lésion organique susceptible de saigner,

o intervention récente neuro-chirurgicale ou ophtalmologique ou possibilité de reprise chirurgicale,

o ulcère gastro-duodénal récent ou en évolution,

o varices œsophagiennes,

o hypertension artérielle maligne (diastolique > 120 mmHg),

o accident vasculaire cérébral (excepté en cas d'embolie systémique),

· en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 20 ml/min),

· en cas de grossesse (voir rubrique 4.6),

· en association avec (voir rubrique 4.5):

o l'acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale,

o les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX2 (sauf AINS pyrazolés) par voie générale,

o le chloramphénicol par voie générale,

o le diflunisal.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Mises en garde spéciales

· Avant de décider l'instauration d'un traitement par AVK, une attention particulière sera portée aux fonctions cognitives du patient ainsi qu'au contexte psychologique et social, en raison des contraintes liées au traitement.

· Le patient doit être informé et éduqué au bon suivi de son traitement. Il faut notamment insister sur la nécessité:

o de prendre son traitement sans oubli, tous les jours à la même heure;

o d'effectuer régulièrement le contrôle biologique (INR), et ce dans le même laboratoire

o d'être très vigilant sur les médicaments associés, qui peuvent perturber l'équilibre du traitement (voir rubrique 4.5).

La remise au patient et l'utilisation du carnet d'information et de suivi prévu pour le traitement par AVK sont recommandés.

· Le risque d'accident hémorragique est maximal durant les premiers mois du traitement. La surveillance doit donc être particulièrement rigoureuse durant cette période, en particulier lors du retour à domicile d'un patient hospitalisé.

· En cas de saignement lors d'un traitement par anticoagulant, il faut rechercher un surdosage par la pratique d'un INR.

o En l'absence de surdosage, l'origine du saignement sera recherchée et si possible traitée. De plus, une adaptation thérapeutique transitoire sera discutée en fonction de l'indication et de la situation.

o En cas de surdosage, voir rubrique 4.9.

· La ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intra-rachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible.

· En raison du temps de latence de plusieurs jours, les AVK ne constituent pas un traitement d'urgence.

· En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase.

Précautions d'emploi

· Chez le sujet âgé et très âgé, la décision d'un traitement et son suivi doivent prendre en compte les risques particuliers liés au terrain:

o fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques,

o fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier au risque de chute,

o risque d'altération des fonctions cognitives entrainant un risque d'erreur de prise.

Le risque de surdosage, en particulier en début de traitement, doit être particulièrement surveillé.

· En cas d'insuffisance rénale chronique sévère, ce médicament est généralement déconseillé. Cependant, dans les cas où il est utilisé, les doses initiales administrées devront être plus faibles et la surveillance de l'INR plus rapprochée.

· La posologie sera adaptée et la surveillance accrue en cas:

o d'insuffisance hépatique,

o d'hypoprotidémie,

o au cours de tout événement pathologique intercurrent, en particulier d'épisode infectieux aigu.

· En cas de chirurgie ou d'actes médicaux invasifs dont extraction dentaire, plusieurs attitudes sont possibles et doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en particulier au type de chirurgie:

o poursuite du traitement anticoagulant oral avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) et gestes d'hémostase locale. Exemple: extraction dentaire, biopsies cutanées ou de lésions superficielles, gestes peu invasifs;

o interruption du traitement par AVK 3 à 4 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR; intervention lorsque l'INR est inférieur à 1,5 puis reprise du traitement AVK en post opératoire sous couvert, éventuellement, d'une héparinothérapie tant que l'INR est inférieur à 2.
En cas d'urgence en chirurgie abdominale, voire orthopédique, ou si l'INR souhaité reste supérieur à 2 la veille de l'intervention, la prise de petite dose de vitamine K1 (1 mg PO, SC ou IV) permet d'obtenir dès le lendemain un INR inférieur à 1,8.

o dans le cas d'une situation d'urgence nécessitant un geste opératoire très rapide, on utilisera un concentré de facteur vitamino-K dépendant (Kaskadil);

o dans certains cas à risque thrombotique élevé, par exemple en cas d'accident thrombotique datant de moins d'un mois: arrêt de l'AVK en surveillant l'INR et héparinothérapie IV ou S/C dès que l'INR est inférieur à 2. L'intervention pourra être réalisée après interruption de l'héparine. L'héparine intra-veineuse est reprise très rapidement après le geste chirurgical et poursuivie jusqu'à l'obtention sous AVK d'un INR supérieur à 2.

· Au cours d'un traitement anticoagulant, éviter les injections intra-musculaires qui peuvent provoquer des hématomes.

· En cas de déficit congénital connu en protéine S ou C, l'administration d'AVK doit toujours se faire sous couvert d'une héparinothérapie et, dans le cas de déficits importants en protéine C (< 20 %), de la perfusion de concentré de protéine C.

· L'apport en vitamine K du régime alimentaire doit être régulier, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont: les tomates, les brocolis, la laitue, les épinards, les choux, les choux-fleurs, les choux de bruxelles.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

Associations contre-indiquées

+ Acide acétylsalicylique (aspirine à forte dose) (voie générale)

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (inhibition de l'agrégation plaquettaire et, à forte dose, déplacement de l'anticoagulant oral de ses liaisons aux protéines plasmatiques).

+ AINS pyrazolés

Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens).

+ Miconazole (voie générale et gel buccal)

Hémorragies imprévisibles qui peuvent éventuellement être graves. Mécanisme invoqué: augmentation de la forme circulante libre et inhibition du métabolisme des AVK.

+ Millepertuis (voie orale) (inducteur enzymatique)

Diminution des concentrations plasmatiques de l'anticoagulant oral, avec risque de baisse d'efficacité, voire annulation, dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (événement thrombotique).

En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis mais contrôler l'INR avant puis après l'arrêt du millepertuis.

Associations déconseillées

+ Acide acétylsalicylique (aspirine à faible dose) ( voie générale)

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (inhibition de l'agrégation plaquettaire).

Nécessité de contrôle biologique, en particulier du temps de saignement.

+ AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2 (sauf AINS pyrazolés) (voie générale)

Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (inhibition de la fonction plaquettaire pour les AINS non sélectifs et agression de la muqueuse gastro-duodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite.

+ Chloramphénicol (voie générale)

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique. Mécanisme invoqué: diminution de son métabolisme hépatique.

Si l'association ne peut être évitée, surveillance de l'INR; adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le chloramphénicol et 8 jours après son arrêt.

+ Diflunisal

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (déplacement de ses liaisons aux protéines plasmatiques).

Utiliser d'autres antalgiques (notamment paracétamol).

Associations faisant l'objet de précautions d’emploi

+ Allopurinol

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique).

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par allopurinol et 8 jours après son arrêt.

+ Aminogluthétimide

Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral (augmentation de son métabolisme hépatique).

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'aminogluthétimide et 2 semaines après son arrêt.

+ Amiodarone:

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par amiodarone et 8 jours après son arrêt.

+ Androgènes (voie orale):

Variation de l'effet anticoagulant (modification de la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation et inhibition compétitive au niveau des liaisons aux protéines plasmatiques avec tendance à l'augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral).

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'androgène et 8 jours après son arrêt.

+ Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline):

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'antidépresseur et après son arrêt.

+ Benzbromarone:

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémoragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par benzbromarone et après son arrêt.

+ Bosentan

Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique. Contrôle plus fréquent de l'INR et adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral.

+ Carbamazépine (inducteur enzymatique)

Variations possibles avec généralement diminution de l'effet de l'anticoagulant oral.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la carbamazépine et 8 jours après son arrêt.

+ Céphalosporines (céfamandole, céfopérazone, céfotétan, ceftriaxone)

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la céphalosporine et après son arrêt.

+ Cimétidine ≥ 800 mg/j

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique)

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la cimétidine et 8 jours après son arrêt.

+ Cisapride

Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le cisapride et 8 jours après son arrêt.

+ Colestyramine

Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral (diminution de son absorption intestinale).

Prendre la colestyramine à distance de l'anticoagulant oral (plus de 2 heures, si possible)

+ Corticoïdes (gluco-) (voie générale) (sauf hydrocortisone employée comme traitement substitutif dans la maladie d'Addison)

Impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'anticoagulant oral et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.

Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance: contrôle biologique au 8ème jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt.

Pour la méthylprednisolone (en bolus de 0,5 à 1 g): augmentation de l'effet de l'antigoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle de l'INR 2 à 4 jours après le bolus de méthylprednisolone ou en présence de tous signes hémorragiques.

+ Cyclines (voie générale)

Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la cycline et après son arrêt.

+ Cytotoxiques

En raison de l'augmentation du risque thrombotique lors des affections tumorales, le recours à un traitement anticoagulant est fréquent. La grande variabilité intra-individuelle de la coagulabilité au cours de ces affections, à laquelle s'ajoute l'éventualité d'une interaction entre les anticoagulants oraux et la chimiothérapie anticancéreuse, imposent, s'il est décidé de traiter le patient par anticoagulant oraux, d'augmenter la fréquence des contrôles de l'INR.

Pour Azathioprine, 6-mercaptopurine: diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique.

Contrôle de l'INR et adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral à la mise en route du traitement par le cytotoxique et après son arrêt.

+ Econazole

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'éconazole et après son arrêt.

+ Fibrates

Décrit pour le clofibrate, le fénofibrate et le gemfibrozil. Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (déplacement de ses liaisons aux protéines plasmatiques).

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'association et 8 jours après son arrêt.

+ Fluconazole, itraconazole, voriconazole

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'azolé et 8 jours après son arrêt.

+ Fluoroquinolones (ofloxacine, péfloxacine, enoxacine, lomefloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine, norfloxacine)

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR. Si nécessaire, adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la fluoroquinolone et après son arrêt.

+ Héparines à doses curatives ou chez le sujet âgé

Augmentation du risque hémorragique.

Lors du relais de l'héparine par l'anticoagulant oral, renforcer la surveillance clinique.

+ Hormones thyroïdiennes

Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique (augmentation du métabolisme des facteurs du complexe prothrombique)

Contrôle plus fréquent de l'INR;

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral lors de l'installation du traitement d'une hypothyroïdie ou d'un surdosage par les hormones thyroïdiennes. Un tel contrôle particulier n'est pas nécessaire chez les patients sous traitement thyroïdien substitutif stable.

+ Inducteurs enzymatiques (carbamazépine, phénobarbital, primidone, rifampicine, rifabutine, griséofulvine)

Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral (augmentation de son métabolisme hépatique).

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'inducteur enzymatique et 8 jours après son arrêt.

+ Inhibiteurs de l'HMG CoA-reductase (atorvastatine, fluvastatine, pravastatine, simvastatine)

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral.

+ Lopinavir:

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent de l'INR. Si nécessaire, adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'antiviral et après son arrêt.

+ Macrolides (azithromycine, clarithromycine, dirithromycine, érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine, télithromycine)

Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le macrolide et après son arrêt.

+ Névirapine, Efavirenz

Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique.

Contrôle plus fréquent de l'INR et adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral.

+ Nitro-5-imidazolés (métronidazole, ornidazole, secnidazole, tinidazole) (voie générale)

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par ces imidazolés et 8 jours après leur arrêt.

+ Orlistat

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'orlistat et après son arrêt.

+ Pentoxifylline

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral.

+ Phénytoïne (inducteur enzymatique)

Diminution ou augmentation (plus rare) de l'effet anticoagulant (induction enzymatique ou déplacement des liaisons aux protéines plasmatiques selon l'anticoagulant).

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la phénytoïne et 8 jours après son arrêt.

+ Propafénone

Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique. Mécanisme invoqué: inhibition du métabolisme oxydatif de l'anticoagulant oral.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la propafénone et 8 jours après son arrêt.

+ Ritonavir

Variation de l'effet de l'anticoagulant oral, le plus souvent dans le sens d'une diminution.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Si nécessaire, adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant la durée du traitement.

+ Sulfaméthoxazole, sulfafurazole, sulfaméthizol

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (déplacement de ses liaisons aux protéines plasmatiques )

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement anti-infectieux et 8 jours après son arrêt.

+ Sucralfate

Diminution de l'absorption digestive de l'anticoagulant oral.

Prendre le sucralfate à distance de l'anticoagulant oral (plus de deux heures si possible).

+ Tamoxifène, torémifène

Risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral.

+ Tibolone

Risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la tibolone et après son arrêt.

+ Viloxazine

Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la viloxazine et après son arrêt.

+ Vitamine E ≥ 500 mg/j

Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.

Contrôle plus fréquent de l'INR.

Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la vitamine E et après son arrêt.

Associations à prendre en compte

+ Alcool

Variations possibles de l'effet anticoagulant:

· augmentation en cas d'intoxication aiguë,

· diminution en cas d'alcoolisme chronique (métabolisme augmenté).

+ Antiagrégants plaquettaires (sauf aspirine et AINS)

Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.

+ Fondaparinux

Augmentation du risque hémorragique.

+ Héparines à doses prophylactiques (en dehors du sujet âgé)

Augmentation du risque hémorragique.

+ Thrombolytiques

Augmentation du risque hémorragique.

Problème particulier des antibiotiques

De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines classes d'antibiotiques sont davantage impliquées: il s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines.

4.6. Grossesse et allaitement

Grossesse

Comme pour toutes les AVK

Un syndrome malformatif a été décrit dans l'espèce humaine dans environ 4 % des grossesse exposées au 1er trimestre (malformations des os propres du nez, ponctuations épiphysaires); quelques rares cas d'anomalies du système nerveux central ont été rapportés chez des enfants exposés in utero aux 2ème et 3ème trimestres.

La possibilité de perte embryonnaire ou fœtale est rapportée pendant toute la durée de la grossesse.

En conséquence, la prescription des AVK, particulièrement pendant le 1er trimestre et les 15 derniers jours de la grossesse, doit être exclusivement réservée aux cas où l'héparine ne peut être utilisée.

Allaitement

L'allaitement est à éviter. En cas d'allaitement, comme pour tout enfant nourri au sein un apport en vitamine K1 est recommandé.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines

Sans objet.

4.8. Effets indésirables

· Manifestations hémorragiques
Elles représentent la complication la plus fréquente du traitement. On observe que toute structure anatomique peut en être le point de départ et/ou le siège, que ce soit au niveau du système nerveux central, du tronc ou des membres: organes pleins, espaces virtuels, et articulations peuvent être concernés.
En pratique, les pathologies suivantes: hémorragie ou hématome intracérébral, hématome du psoas, hémorragie intra-abdominale, hémorragie intra-articulaire, doivent être facilement évoquées.

· Autres effets:

o diarrhée, accompagnée ou non de stéathorrhée,

o arthralgies isolées,

o rarement: alopécie,

o rarement: nécrose cutanée localisée peut-être en rapport avec un déficit congénital en protéine C ou en son co-facteur la protéine S,

o éruptions cutanées allergiques (urticaire, prurit) réversibles après arrêt immédiat du traitement,

o très rarement: vascularite,

o très rarement: atteinte hépatique.

4.9. Surdosage

· Lors d'un traitement par AVK, la prise en charge d'un surdosage devra tenir compte de la demi-vie de la spécialité, de l'indication (en particulier en cas de valve mécanique pour lesquelles une correction trop rapide est redoutée) et des caractéristiques propres au malade (âge, risque hémorragique,...). Les mesures de correction proposées sont progressives pour ne pas provoquer un risque de thrombose.
La conduite à tenir est fonction de l'INR et des signes hémorragiques éventuels:

o si l'INR est au-dessus de la zone thérapeutique mais inférieur à 5 et si le patient n'a pas de manifestation hémorragique ou ne nécessite pas une correction rapide de la coagulation avant chirurgie: supprimer la prochaine prise, reprendre le traitement à dose plus faible dès que l'INR souhaité est obtenu. Si l'INR est très voisin de l'INR souhaité, réduire directement la dose quotidienne sans suppression de dose;

o si l'INR est supérieur à 5 mais inférieur à 9 et que le patient n'a pas de manifestation hémorragique autre que mineure ( gingivorragie ou épistaxis provoqué):

§ en l'absence de facteur de risque hémorragique, supprimer une ou 2 prises d'AVK, mesurer l'INR plus fréquemment et reprendre l'AVK à dose plus faible dès que l'INR souhaité est obtenu;

§ lorsque le patient présente d'autres risques hémorragiques, supprimer une prise et donner de la vitamine K: soit 1 à 2,5 mg par voie orale, soit 0,5 à 1 mg en perfusion lente sur une heure;

o si l'INR est supérieur à 9, en l'absence de saignement, supprimer une prise et donner de la vitamine K: soit 3 à 5 mg par voie orale, soit 1 à 1,5 mg en perfusion lente sur une heure, ce qui permet une réduction de l'INR en 24 à 48 heures, puis reprendre l'AVK à dose plus faible. Surveiller l'INR fréquemment et répéter si nécessaire le traitement par vitamine K;

o si une correction rapide de l'effet anticoagulant est nécessaire en cas de manifestation hémorragique grave ou de surdosage majeur en AVK (par exemple INR supérieur à 20), utiliser une dose de 10 mg de vitamine K par voie intra-veineuse lente, associée selon l'urgence à du plasma frais congelé (PFC) ou à un concentré de facteur vitamino-K dépendant (Kaskadil). L'administration de vitamine K peut être répétée toutes les 12 heures;

Après un traitement par de fortes doses de vitamine K, un délai peut être observé avant le retour de l'efficacité des anti-vitamines K. Si le traitement par AVK doit être repris, il faudra envisager une période transitoire de traitement par héparine.

· En cas d'intoxication accidentelle en dehors d'un traitement par AVK, le niveau de l'intoxication doit être évalué par le niveau de l'INR et par l'existence éventuelle de complications hémorragiques. L'INR doit être effectué plusieurs jours de suite (2 à 5 jours) en tenant compte de demi-vie prolongée de l'AVK absorbé. Dès que l'INR est modifié, la vitamine K permet de corriger l'effet anti-coagulant.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynamiques

Classe pharmacothérapeutique:ANTITHROMBOTIQUES,

Code ATC: B01AA11.

Les antivitamines K (AVK) interviennent au niveau de l'hépatocyte dans le mécanisme de réduction de la vitamine K. La vitamine K réduite est le co-facteur d'une carboxylase qui convertit l'acide glutamique en acide γ-carboxyglutamique. Quatre facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X) et deux inhibiteurs (protéines C et S) possèdent des résidus γ-carboxyglutamiques nécessaires à leur fixation sur des surfaces phospholipidiques qui catalysent leurs interactions. Ainsi, les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation.

Administrées per os, les AVK induisent une hypoprothrombinémie dans les 36 à 72 heures.

La demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K varie de 6 h (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d'AVK, les premiers facteurs dont les activités diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue. C'est pourquoi l'équilibre d'un traitement par AVK demande plusieurs jours.

L'action anticoagulante peut persister 2 à 4 jours après l'arrêt du traitement.

La majorité des études cliniques disponibles avec la classe des AVK ont été effectuées avec la warfarine.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques

Le tioclomarol est absorbé rapidement par le tube digestif. Dans le plasma, il est fortement lié à l'albumine (à 97 %). Seule la fraction libre est active et métabolisée.

Le pourcentage de la forme libre peut être accru et le métabolisme hépatique peut être accéléré par induction enzymatique (voir rubrique 4.5).

La demi-vie du tioclomarol est de l'ordre de 24 heures.

L'élimination est urinaire sous forme de produit pur ou d'un métabolite dégradé.

Le tioclomarol traverse le placenta. Il existe un passage dans le lait maternel.

5.3. Données de sécurité préclinique

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Lactose, gélatine, amidon de blé, acide alginique, amidon de pomme de terre, stéarate de magnésium.

6.2. Incompatibilités

Sans objet.

6.3. Durée de conservation

3 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation

Pas de précautions particulières de conservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

30 comprimés en tube (Aluminium).

100 comprimés en tube (Aluminium).

6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation

Pas d'exigences particulières.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

MERCK LIPHA SANTE SAS

37, rue Saint-Romain

69379 Lyon Cedex 08

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 317 236-8: 30 comprimes en tube (aluminium).

· 551 049-6: 100 comprimés en tube (aluminium).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION

[à compléter par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES

Sans objet.

Liste I.