RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT
ANSM - Mis à jour le : 27/09/2012
ISOFLURANE NICHOLAS PIRAMAL INDIA, 100 % liquide pour inhalation par vapeur
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Isoflurane ........................................................................................................................... qs pour un flacon
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
Liquide pour inhalation par vapeur.
4.1. Indications thérapeutiques
Anesthésie générale par inhalation, utilisable en induction et entretien.
4.2. Posologie et mode d'administration
L'isoflurane a une odeur d'éther légèrement piquante qui risque de limiter la vitesse d'induction, mais malgré cela, l'induction et surtout le réveil se font rapidement.
Administration par inhalation. L'utilisation d'évaporateurs spécialement calibrés pour l'isoflurane permet de contrôler avec précision la concentration de l'anesthésique délivré.
La concentration alvéolaire minimale (MAC), chez l'adulte d'âge moyen est de 1,15 % en oxygène pur et 0,50 % dans un mélange O2 avec 70 % de protoxyde d'azote. Il faut tenir compte de l'âge du patient, la concentration alvéolaire minimale est significativement plus élevée chez l'enfant et est plus faible chez le sujet âgé.
|
|
MAC (Concentration Alvéolaire minimale) |
|
|
AGE |
O2 = 100 % |
N2O = 75 % |
|
jusqu'à 12 mois |
1,60 à 1,85 % |
0,49 à 0,69 % |
|
1 à 5 ans |
1,50 à 1,60 % |
0,49 à 0,67 % |
|
|
|
N2O= 70 % |
|
autour de 25 ans |
1,25 à 1,30 % |
0,40 à 0,63 % |
|
autour de 45 ans |
1,10 à 1,20 % |
0,43 à 0,57 % |
|
autour de 65 ans |
1,00 à 1,10 % |
0,33 à 0,41% |
Pré-médication
La prémédication doit être choisie selon les besoins du patient. Il faut tenir compte de l'effet dépresseur de l'isoflurane sur la respiration. Des produits anticholinergiques (par exemple atropine, glycopyrrolate USP) peuvent être utilisés pour leur action inhibitrice sur la salivation (antisialagogue), selon le jugement de l'anesthésiste, mais ils peuvent potentialiser le léger effet d'augmentation du rythme cardiaque de l'isoflurane.
Induction
Comme l'isoflurane a une odeur légèrement piquante, pour empêcher la toux, il est préférable de faire précéder son utilisation par l'injection d'un agent d'anesthésie par voie intraveineuse: un barbiturique d'action rapide ou un autre produit. La salivation et la toux peuvent être gênantes chez les jeunes enfants.
L'isoflurane peut également être utilisé avec de l'oxygène ou avec un mélange oxygène/protoxyde d'azote.
Il est recommandé de commencer l'induction avec l'isoflurane à une concentration de 0,5%. Les concentrations de 1,5 - 3,0 % produisent habituellement une anesthésie chirurgicale en 7-10 minutes. La pression artérielle diminue au cours de l'induction mais peut être compensée par la stimulation chirurgicale.
Entretien
Une anesthésie adéquate pour la chirurgie peut être maintenue avec une concentration inspirée d'isoflurane de 1,0% à 2,5% dans un mélange d'oxygène avec 70 % de protoxyde d'azote. Une concentration plus élevée (0,5% à 1,0%) sera nécessaire pour des concentrations de protoxyde d'azote plus basses, ou si l'isoflurane est donnée avec de l'oxygène seul ou avec un mélange d'air et d'oxygène.
La pression artérielle diminue au cours de l'entretien de l'anesthésie et ce en fonction de la profondeur de l'anesthésie, c'est-à-dire que la pression artérielle est inversement proportionnelle à la concentration d'isoflurane. S'il n'y a pas d'autres complications, ce phénomène est probablement dû à la vasodilatation périphérique. La fréquence cardiaque reste stable. Des chutes excessives de la pression artérielle peuvent être en relation avec la profondeur de l'anesthésie et, dans de telles circonstances, elles peuvent être corrigées en réduisant la concentration d'isoflurane inspirée. Sous ventilation artificielle d'isoflurane (2,5 à 4,0 %) une hypotension induite peut être obtenue. Les besoins en isoflurane pour maintenir l'hypotension induite sont significativement diminués par un prétraitement par clonidine.
Réveil
La concentration d'isoflurane peut être abaissée à 0,5 % au début de la fermeture de l'incision chirurgicale, puis à 0 % à la fin de l'intervention, à condition que l'anesthésiste soit certain que l'effet des produits curarisants est terminé et que le patient n'est plus curarisé.
Après arrêt de tous les anesthésiques, les voies aériennes du patient doivent être ventilées plusieurs fois avec de l'oxygène à 100 % jusqu'au réveil complet. Le réveil est rapide.
· Hypersensibilité connue à l'isoflurane ou à d'autres anesthésiques halogénés.
· Antécédents connus ou suspectés d'hyperthermie maligne. (Par exemple: patients avec antécédents d'hyperthermie maligne d'effort, myopathie telles que dystrophie musculaire, syndrome de King, myotonie, myopathie à noyau central).
· Antécédents d'ictère et/ou de fièvre inexpliquée, d'atteinte hépatique ou d'éosinophilie après administration d'isoflurane ou d'un autre anesthésique halogéné.
4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi
L'isoflurane est un dépresseur respiratoire puissant, dont l'action est renforcée par une prémédication narcotique ou l'utilisation simultanée d'agents dépresseurs respiratoires.
A des niveaux d'anesthésie plus profonds (1,5 %), l'isoflurane provoque une augmentation du flux sanguin cérébral, ceci peut aboutir à une augmentation de la pression du liquide céphalo-rachidien (LCR). L'augmentation de la pression intracérébrale peut être prévenue ou annulée par l'hyperventilation du patient avant ou pendant l'anesthésie.
Comme pour les autres anesthésiques halogénés, l'isoflurane doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant une augmentation de la pression intracrânienne. Une fois de plus, dans de tels cas, l'hyperventilation peut s'avérer nécessaire.
Comme pour tous les anesthésiques halogénés, la prudence s'impose en cas d'anesthésies répétées sur une période courte, étant donné le risque d'hépatotoxicité encore imparfaitement élucidé. L'expérience insuffisante des anesthésies répétées ne permet pas de proposer des recommandations définitives.
L'isoflurane peut interagir avec les absorbants secs du dioxyde de carbone pendant des anesthésies en circuit fermé, et provoquer la formation de monoxyde de carbone. L'inhalation de monoxyde de carbone peut aboutir à la formation de quantités importantes de carboxyhémoglobine chez les patients concernés. La carboxyhémoglobine est toxique même à faibles concentrations et ne peut pas être détectée facilement par l'équipement standard de surveillance comme les oxymétres de pouls. Le taux de carboxyhémoglobine doit être mesuré immédiatement si un patient manifeste, pendant l'anesthésie en circuit fermé une diminution de la saturation en oxygène ne réagissant pas aux mesures thérapeutiques habituelles. Toutes les précautions nécessaires doivent être prises afin d'éviter le dessèchement des absorbants de dioxyde de carbone.
La prudence s'impose lors de l'administration d'isoflurane à des patients présentant des antécédents d'affections hépatiques.
L'isoflurane est un puissant vasodilatateur artériel systémique et coronarien. L'effet sur la pression artérielle est facilement contrôlé chez le patient en bonne santé et a été utilisé spécifiquement pour l'induction d'une hypotension.
Cependant, l'isoflurane est susceptible d'entraîner un phénomène de "vol" en cas de sténose coronarienne et doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints de maladie coronaire.
En particulier les patients présentant une ischémie sous-endocardique pourrrait en être encore plus sensibles à de tels effets.
La salivation et les sécrétions trachéo-bronchiques peuvent être augmentées chez l'enfant, mais les réflexes pharyngés et laryngés sont rapidement diminués.
Comme la profondeur de l'anesthésie peut être modifiée facilement et rapidement avec l'isoflurane, seuls les vaporisateurs spécialement calibrés qui produisent une concentration prévisible doivent être utilisés. Le degré d'hypotension et de dépression ventilatoire peut fournir une indication quant à la profondeur de l'anesthésie. Le niveau d'anesthésie peut varier rapidement avec l'isoflurane. La fréquence cardiaque reste stable mais la respiration spontanée doit être attentivement surveillée et assistée si nécessaire.
Il est recommandé d'éliminer efficacement du lieu d'utilisation les vapeurs d'isoflurane et des autres produits d'inhalation.
En cas d'apparition de symptôme et signe d'hyperthermie maligne, l'administration d'Isoflurane doit être arrêtée et un traitement symptomatique et une administration de dantrolène (i.v.) doivent être instaurés.
L'utilisation d'agents anesthésiques inhalés a été associée à de très rares cas d'augmentation du taux de potassium sérique, ayant conduit à des arythmies cardiaques et à des décès chez des enfants, durant la période post-opératoire. Ces cas ont été décrits chez des patients ayant une maladie neuromusculaire latente ou déclarée, notamment la dystrophie musculaire de Duchenne. L'utilisation du suxaméthonium a été associée à la plupart des cas. Ces patients présentaient des signes de lésions musculaires avec une augmentation de la créatine kinase sérique et une myoglobinurie. Ces patients n'avaient pas d'autres signes d'hyperthermie maligne tels que rigidité musculaire, augmentation rapide de la température corporelle ou augmentation de la consommation d'oxygène et de la production de dioxyde de carbone. Un traitement rapide et énergique de l'hyperkaliémie et des arythmies est recommandé. Une évaluation de la maladie neuromusculaire doit ensuite être réalisée.
4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions
Les IMAO augmentent les effets des anesthésiques généraux. Arrêter l'IMAO au moins deux semaines avant l'intervention si possible.
+ Myorelaxants
L'isoflurane produit une relaxation musculaire suffisante pour certaines opérations intra-abdominales. L'isoflurane est compatible avec tous les myorelaxants habituellement utilisés. Toutefois leurs effets peuvent être fortement potentialisés par isoflurane. Cet effet est plus accentué avec les agents non dépolarisants pour lesquels des doses plus faibles doivent donc être utilisées en présence d'isoflurane. La néostigmine inverse les effets myorelaxants des agents non dépolarisants mais n'a pas d'effet sur les propriétés myorelaxantes de l'isoflurane lui-même.
+ Adrénaline
Pendant l'anesthésie par isoflurane, l'administration d'adrénaline (épinéphrine), quelle que soit la voie d'administration peut provoquer des troubles du rythme supraventriculaire ou ventriculaire. L'utilisation d'adrénaline doit être limitée à 3 µg/kg chez les patients à fonction cardiovasculaire normale et à une quantité plus faible chez les patients ayant des perturbations du rythme cardiaque.
L'utilisation simultanée des autres bêta-sympathomimétiques, tels les amphétamines peut augmenter l'excitabilité cardiaque. Il est préférable d'interrompre le traitement quelques jours avant l'intervention.
+ Antagonistes calciques (et autres vasolidatateurs)
L'isoflurane peut provoquer une hypotension importante chez les patients traités simultanément par les antagonistes calciques, en particulier ceux de la classe des dihydropyridines.
Les patients sous traitement au long cours par d'autres vasodilatateurs tels les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (par exemple captopril, énalapril, lisinopril) ou des antagonistes des récepteurs alpha1-adrénergiques (par exemple prazosine) peuvent, comme lors de toute anesthésie, présenter une hypotension marquée.
+ Bêta-bloquants
L'utilisation des bêta-bloquants pendant la période péri-opératoire prévient ou réduit l'augmentation de la fréquence cardiaque éventuellement induite par l'isoflurane. Si une augmentation de la fréquence cardiaque ou une vasoconstriction est nécessaire, l'administration de sympathomimétiques ou de bêta stimulants est conseillée. Informer l'anesthésiste de ce traitement.
+ Isoniazide
L'induction enzymatique de l'isoniazide produit un risque de potentialisation de l'effet hépatotoxique des anesthésiques volatils. Si possible, arrêter le traitement par isoniazide, une semaine avant l'intervention.
+ Analgésiques morphiniques
Les analgésiques morphiniques potentialisent l'effet dépresseur respiratoire de l'isoflurane.
Des études sur la reproduction ont été effectuées chez le rat et le lapin après expositions répétées à l'isoflurane à des concentrations de niveau anesthésique. Chez aucune des deux espèces un effet sur la fertilité, la gestation ou la délivrance n'a pas été mis en évidence. La viabilité des jeunes n'a pas été affectée. La corrélation entre les résultats des études chez l'animal et les implications chez l'homme est inconnue et l'on ne dispose pas de données suffisantes chez l'homme et chez l'animal pour apprécier le risque tératogène pour les enfants des femmes ayant subi une anesthésie au cours de la grossesse. L'utilisation de l'isoflurane est déconseillée au cours du premier trimestre de la grossesse.
L'utilisation de tout anesthésique est déconseillée si possible au cours de la grossesse. Si l'anesthésie par isoflurane ne peut être évitée, la prudence s'impose.
On dispose d'une quantité croissante de données concernant l'emploi de l'isoflurane au cours de la grossesse ou pendant une anesthésie obstétricale, en particulier son utilisation est établie pour les interventions chirurgicales en obstétrique, telle la césarienne. Un niveau d'anesthésie approprié pour une césarienne peut être maintenu avec 0,5 % à 0,75 % d'isoflurane dans un mélange oxygène / protoxyde d'azote.
Chez les patientes subissant une intervention gynécologique telle un curetage on a constaté des pertes de sang plus importantes, comparables à celles qui se produisent avec les autres anesthésiques volatils (par exemple l'halothane).
Si l'isoflurane est administré pendant l'allaitement, celui-ci doit être interrompu après l'anesthésie. L'allaitement peut être repris, après que le produit a été éliminé de la circulation sanguine.
4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Comme pour tout autre anesthésique général par voie inhalée, il est recommandé d'attendre 24 heures avant de conduire un véhicule ou d'utiliser des machines.
· Les effets indésirables observés avec l'isoflurane sont similaires à ceux observés avec d'autres anesthésiques halogénés, à savoir hypotension, dépression respiratoire et arythmies.
· D'autres effets indésirables moins importants observés lors de l'utilisation de l'isoflurane ont été: une augmentation du nombre des globules blancs (même en l'absence de stress chirurgical), ainsi que des frissons, des nausées et des vomissements au cours de la période postopératoire. Ces effets indésirables sont observés à une fréquence similaire à celle rapportés avec les autres anesthésiques.
· Des augmentations de la fréquence cardiaque ont été rapportées.
· De très rares observations de bronchospasme ont été rapportées.
· De très rares observations d'atteinte hépatique d'intensité légère, modérée ou sévère (parfois fatales) ont été rapportées après anesthésie à l'isoflurane (selon les données post commercialisation). La relation de cause à effet n'est pas élucidée,
· Hyperthermie maligne.
Un surdosage en isoflurane provoque une dépression respiratoire importante et une chute marquée de la pression artérielle. Ce dernier phénomène est principalement dû à une vasodilatation périphérique plus qu'à une dépression myocardique directe. En cas de surdosage, il faut arrêter immédiatement l'administration de l'anesthésique, s'assurer que les voies aériennes sont libres et ventiler les poumons avec de l'oxygène. Il convient d'entreprendre alors une ventilation assistée ou une ventilation contrôlée selon les circonstances.
5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
5.1. Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : ANESTHESIQUES GENERAUX/HYDROCARBURES HALOGENES, code ATC: N01AB06.
L'isoflurane est un agent d'anesthésie générale utilisé par inhalation et caractérisé par une induction rapide ainsi qu'un réveil rapide.
Comme tous les anesthésiques inhalés, l'isoflurane induit une dépression dose dépendante du système nerveux central et du métabolisme cérébral, tandis que la pression du liquide céphalo-rachidien augmente suite à une vasodilatation cérébrale. L'isoflurane provoque une dépression respiratoire dose-dépendante et diminue la réponse ventilatoire au dioxyde de carbone.
L'abaissement de la pression artérielle observée pendant l'anesthésie à l'isoflurane est principalement due à un dilatation artérielle et veineuse périphérique tandis que le rythme et le débit cardiaque sont bien conservés pour des concentrations inhalées d'entretien allant jusqu'à 2,5 %.
5.2. Propriétés pharmacocinétiques
La biotransformation de l'isoflurane est exceptionnellement faible, seulement 0,2 % de l'isoflurane administré est métabolisé.
L'isoflurane est métabolisé en acide trifluoroacétique et difluorométhanol, qui sont hydrolysés en acide formique et en fluorure. La demie-vie d'élimination du fluorure et du fluor organique sont respectivement de 36 et de 41 heures.
Bien que les pics de concentrations du fluorure inorganique, qui sont le résultat de la dégradation de l'isoflurane soient en général beaucoup plus bas que les valeurs considérées comme néphrotoxiques, on ne dispose pas d'informations concernant les patients avec une insuffisance rénale. Pour cette raison, le produit doit être utilisé avec une extrême prudence chez ces patients, ainsi que chez ceux qui reçoivent simultanément des médicaments néphrotoxiques.
5.3. Données de sécurité préclinique
Depuis 1972, l'isoflurane a été largement étudié chez la souris, le rat et le cobaye, les résultats des études d'administration aiguë, subaiguë, subchronique et chronique font apparaître une toxicité réduite.
Les résultats des études de tératogenèse et de reproduction n'ont pas mis en évidence de risque significatif pour l'homme. Aucun signe d'hépatotoxicité n'a été observé en termes d'augmentation de la masse hépatique ou d'élévation des enzymes hépatiques, lors des études d'administration aiguë et subchronique. Les études de carcinogenèse n'ont pas, non plus, mis en évidence d'augmentation de l'incidence des tumeurs hépatiques.
Sans objet.
5 ans.
6.4. Précautions particulières de conservation
A conserver à une température ne dépassant pas 30°C.
Conserver le flacon soigneusement fermé, à l’abri de l’humidité.
6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur
100 ml ou 250 ml en flacon de verre brun (type III) muni d'une capsule à vis noire avec un cône en polyéthylène.
6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation
L'isoflurane doit être administré en utilisant des inhalateurs spécialement calibrés. Comme pour tous les anesthésiques inhalés, il est recommandé de ventiler efficacement le lieu d'utilisation des vapeurs d'Isoflurane.
L'isoflurane est entièrement compatible avec les autres gaz anesthésiques et volatils, mais doit être mélangé et administré au moyen d'inhalateurs spécialement calibrés pour l'isoflurane.
7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
NICHOLAS PIRAMAL INDIA LTD
1ST FLOOR
ALPINE HOUSE, UNIT II
HONEYPOT LANE
NW 9 9RX LONDON
ROYAUME-UNI
8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
· 562 190-7 ou 34009 562 190 7 0 : 100 ml en flacon (verre brun).
· 562 191-3 ou 34009 562 191 3 1 : 250 ml en flacon (verre brun).
9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION
[à compléter par le titulaire]
10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE
[à compléter par le titulaire]
Sans objet.
12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES
Sans objet.
Liste I.
Réservé à l'usage hospitalier.