RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT
ANSM - Mis à jour le : 22/09/2017
PROTOXYDE D'AZOTE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE, gaz pour inhalation, pour évaporateur fixe
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Protoxyde d'azote ......................................................... q.s. (gaz liquéfié sous une pression de 20 bar à -20°C)
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
4.1. Indications thérapeutiques
Adjuvant de l'analgésie au bloc opératoire ou en salle de travail.
4.2. Posologie et mode d'administration
Le protoxyde d'azote ne doit être administré qu'au bloc opératoire ou en salle de travail.
(En dehors du bloc opératoire et de la salle de travail, l'utilisation du protoxyde d'azote en analgésie doit faire appel à un mélange équimolaire préfabriqué protoxyde d'azote / oxygène 50%/50%.)
Conformément à la réglementation, son utilisation nécessite:
· un mélangeur protoxyde d'azote - oxygène assurant une FiO2 toujours supérieure ou égale à 21%, offrant la possibilité d'une FiO2 à 100%, muni d'un dispositif de valve anti-retour et d'un système d'alarme en cas de défaut d'alimentation en oxygène,
· et un monitorage de la FiO2, dans l'air inspiré en cas de ventilation artificielle.
Posologie
Le protoxyde d'azote doit être administré par inhalation, en mélange avec l'oxygène, à des concentrations comprises entre 50 et 70 %.
Chez la femme enceinte, la concentration administrée est de 50 %.
Le protoxyde d'azote ne doit pas être administré pendant plus de 24 heures en raison de sa toxicité médullaire (voir rubrique 4.8).
Ce médicament ne doit JAMAIS être utilisé dans les cas suivants:
Patient nécessitant une ventilation à 100% d’oxygène.
Le protoxyde d'azote ne doit pas être utilisé dans les situations à risque d’accumulation dans des cavités et quand son expansion pourrait être dangereuse, telles que:
- Traumatisme crânien avec altération de l’état de conscience
- Traumatisme maxillofacial
- Pneumothorax
- Embolie gazeuse
- Accident de décompression en plongée sous marine
- Après une récente plongée sous marine
- Emphysème bulleux
- Chirurgie des sinus ou de l’oreille moyenne
- Chirurgie de l’oreille interne
- Distension abdominale importante (ex : occlusion intestinale)
- En cas d’injection préalable d’air pour le positionnement correct du cathéter d’anesthésie péridurale .
Patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6) utilisé dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz à l'intérieur de l'œil et au minimum pendant une période de 3 mois. Des complications post-opératoires graves peuvent survenir en rapport avec l'augmentation de la pression intraoculaire
Administration pendant une durée supérieure à 24 heures.
En analgésie ; toute modification de l’état de vigilance, empêchant la coopération du patient.
4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi
Mises en garde spéciales
Les locaux où le protoxyde d’azote est fréquemment utilisé doivent disposer d’un système de récupération des gaz usagés ou de ventilation satisfaisant pour maintenir la concentration de protoxyde d’azote dans l’air ambiant à un niveau minimum et en dessous des limites d’exposition professionnelles définies au niveau national.
Gaz comburant, plus lourd que l'air, il s'accumule dans les points bas.
L'administration du protoxyde d'azote est susceptible d'augmenter la pression dans les ballonnets des sondes d'intubation trachéale.
Lors de l'introduction du protoxyde d'azote dans le circuit du gaz inspiré, le protoxyde d'azote augmente la concentration des anesthésiques halogénés (effet deuxième gaz), et facilite l'induction de l'anesthésie.
L'adjonction de protoxyde d'azote dans le circuit diminue le débit de vapeur d'halogéné délivré par le vaporisateur. Réciproquement, l'arrêt du protoxyde d'azote augmentera la concentration d'halogéné délivrée. Il est donc conseillé d'arrêter l'anesthésique volatil halogéné avant le protoxyde d'azote.
Dans les minutes suivant l'arrêt du protoxyde d'azote, il existe une hypoxémie de diffusion. La FiO2 dans l'air inhalé par le patient devra donc être augmentée durant cette période.
Si une cyanose imprévue apparaît lors de l'anesthésie avec un appareil alimenté en protoxyde d'azote et en oxygène, il est impératif d'arrêter dans un premier temps l'administration de protoxyde d'azote, et si très rapidement la cyanose ne régresse pas, de ventiler le patient avec un ballon manuel rempli d'air ambiant.
Le protoxyde d’azote doit être administré exclusivement dans un mélange gazeux contenant au moins 21% d’oxygène.
Le protoxyde d’azote induit une inactivation de la vitamine B12 (cofacteur de la méthionine synthase) qui interfère avec le métabolisme des folates. Ainsi la synthèse d’ADN est altérée lors de l’administration prolongée de protoxyde d’azote. L’utilisation prolongée ou répétée du protoxyde d’azote pourrait engendrer des modifications mégaloblastiques de la moelle osseuse, de possibles myéloneuropathies et une dégénération combinée subaigüe de la moelle épinière (voir rubrique 4.5 et 4.8) En cas d’administration répétée et prolongée, il est recommandé de supplémenter le patient en vitamine B12.
Le protoxyde d’azote ne doit pas être utilisé comme analgésique ou agent d’anesthésie sur une durée de plus de 24 heures ou en cas d’administration répétée, dans un délai de moins de quatre jours, sans une supervision clinique et hématologique renforcée. Dans ce cas l’avis d’un hématologue devrait être demandé. L’évaluation hématologique devant inclure l’évaluation d’un changement mégaloblastique des globules rouges et d’une hypersegmentation des neutrophiles.
Une toxicité neurologique peut se produire sans anémie ou macrocytose et avec des taux de vitamine B12 normaux.
Chez les patients avec une déficience en vitamine B12 infra-clinique non diagnostiquée, une toxicité neurologique a été observée après une seule anesthésie générale comportant du protoxyde d’azote.
Les taux de vitamine B12 doivent être évalués avant toute utilisation du protoxyde d’azote en anesthésie chez des patients présentant un risque de déficience en vitamine B12, les facteurs de risques peuvent inclure les patients alcooliques, patients souffrant d’anémie, ou de gastrite atrophique, , patients végétariens)
En cas d’obstruction de la trompe d’Eustache, des otalgies et/ou des affections de l’oreille moyenne et/ou des perforations du tympan peuvent être observées en raison de modifications de pression dans la cavité tympanique (voir rubrique 4.8).
Abus, mésusage et usage détourné: en raison de ses effets euphorisants (voir section 4.8), le protoxyde d’azote peut faire l’objet d’une utilisation abusive à des fins récréatives.
Une augmentation de la pression intracrânienne a été observée lors de l’administration de protoxyde d’azote chez des patients présentant des troubles intracrâniens. Une surveillance renforcée de la pression intracrânienne est recommandée chez les patients à risque d’hypertension intracrânienne.
En analgésie, l’auto administration doit être privilégiée pour permettre une évaluation de l’état de vigilance.
En analgésie, chez les patients prenant des médicaments dépresseurs du système nerveux central, principalement les morphiniques et les benzodiazépines, le risque de sédation profonde est accru nécessitant une surveillance renforcée (voir section 4.5).
Précautions particulières d'emploi
L'utilisation du protoxyde d'azote se fera avec une attention particulière dans les cas suivants:
- Insuffisance cardiaque; si une hypotension ou une insuffisance circulatoire apparaît lors de l'administration de protoxyde d'azote chez un insuffisant cardiaque, il faut arrêter le protoxyde d'azote.
Population pédiatrique
Dans de rares cas, le protoxyde d’azote peut être la cause d’une dépression respiratoire chez les nouveau-nés (voir rubrique 4.8). Lorsque le protoxyde d’azote est utilisé lors d’un accouchement, le nouveau-né doit être surveillé pour toute dépression respiratoire éventuelle.
4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions
Chez les patients ayant reçu récemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6) utilisé dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz à l'intérieur de l'œil et au minimum pendant une période de 3 mois. Des complications post-opératoires graves peuvent survenir en rapport avec l'augmentation de la pression intraoculaire (voir sections 4.3 et 4.8)
Associations à prendre en compte
Le protoxyde d'azote potentialise les effets hypnotiques des médicaments dépresseurs du système nerveux central (anesthésiques intraveineux ou par inhalation (l, benzodiazépines, morphiniques et autres médicaments psychotropes) et permet ainsi de diminuer leurs posologies.
Les médicaments qui interférent avec le métabolisme de la vitamine B12 et/ou des folates peuvent potentialiser l’inactivation de la vitamine B12 induite par le protoxyde d’azote (voir sections 4.4 et 4.8).
4.6. Fertilité, grossesse et allaitement
Pendant la grossesse, il est recommandé de ne pas dépasser une concentration de 50% en protoxyde d'azote dans le mélange inhalé.
Anesthésie obstétricale:
En raison du passage rapide de la barrière fœto-placentaire, il est recommandé:
d'interrompre l'administration de protoxyde d'azote si le délai séparant l'induction de l'anesthésie et l'extraction du fœtus dépasse 20 minutes,
et d'éviter l'utilisation du protoxyde d'azote en cas de souffrance fœtale.
Analgésie obstétricale en salle de travail:
L'utilisation du protoxyde d'azote dans cette indication ne peut être réalisée qu'en disposant d'un débitmètre de sécurité interdisant l'administration de protoxyde d'azote à une concentration supérieure à 50%.
Grossesse
Un nombre important de données collectées chez des femmes enceintes ayant reçu une administration unique de protoxyde d’azote pendant le premier trimestre (plus de 1000 cas d’exposition) n’a pas mis en évidence d’effet malformatif.
En outre, aucune toxicité fœtale ou néonatale n’a été spécifiquement associée à l’exposition au protoxyde d’azote durant la grossesse.
Par conséquent, le protoxyde d’azote peut être utilisé pendant la grossesse en cas de besoin clinique.
Lorsque le protoxyde d’azote est utilisé près de l’accouchement, les nouveau-nés doivent être surveillés pour la survenue potentielle d’effets secondaires (voir rubriques 4.4 et 4.8)
Chez les femmes professionnellement exposées à une inhalation chronique de protoxyde d'azote en cours de grossesse, en particulier en l'absence de système de récupération des gaz usagés ou d’un système de ventilation appropriés, une augmentation des avortements spontanés et des malformations a été évoquée. Cependant ces effets sont contestables en raison des biais méthodologiques rencontrés, des conditions d'exposition concernées et de l’absence de risque observé dans des études ultérieures dans lesquelles un système d’évacuation des gaz usagés ou de ventilation appropriés avaient été mis en place (voir rubrique 4.4 concernant la bonne ventilation des locaux).
Il n’existe aucune donnée sur la présence de protoxyde d’azote dans le lait maternel. Cependant, après une courte période d’administration de protoxyde d’azote, et considérant sa courte demi-vie, l’interruption de l’allaitement n’est pas nécessaire.
Fertilité
Aucune donnée pertinente n'est disponible chez l’Homme.
4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Effets indésirables spécifiques à l’utilisation du N2O en analgésie :
Peu fréquent(≥1/1,000 to <1/100):
Affections du système nerveux: sédation excessive
Affections psychiatriques: agitation, anxiété, hallucinations, rêves.
Indéterminé (ne peut être estimé sur la base des données disponibles):
Affections du système nerveux: Céphalée.
Effets indésirables commun à l’utilisation du N2O en analgésie et en anesthésie générale:
Le protoxyde d’azote se diffuse à l’intérieur de toutes les cavités corporelles contenant de l’air plus vite que l’azote n’en sort. L’utilisation de protoxyde d’azote peut entraîner une expansion des cavités closes contenant des gaz.
Fréquent (≥1/100 to <1/10):
Affections gastro-intestinales: nausée, vomissement.
Peu fréquent(≥1/1,000 to <1/100):
Affections du système nerveux: paresthésie
Affections psychiatriques: euphorie.
Indéterminé (ne peut être estimé sur la base des données disponibles):
Affections du système nerveux: sensation vertigineuse, augmentation de la pression intracrânienne, myélopathie, neuropathie.
Affections sanguines et du système lymphatique: anémie mégaloblastique, pancytopénie (observée dans certaines prédispositions (déficit en vitamine B12, cas d'abus), granulocytopénie (observée après une exposition prolongée et à forte dose dans le traitement du tétanos dans les années 50).
Affections oculaires: atteinte visuelle sévère (engendrée par l’expansion d’un gaz intraoculaire, voir rubriques 4.3 et 4.5).
Affections de l’oreille et du labyrinthe: otalgies, affections de l’oreille moyenne, perforation du tympan (en cas de non perméabilité de la trompe d’Eustache, voir rubrique 4.4).
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: dépression respiratoire (chez le nouveau né, quand le protoxyde d’azote a été utilisé pendant l’accouchement, voir rubrique 4.4).
Troubles du métabolisme et de la nutrition : carence en vitamine B12 (voir sections 4.4 et 4.5)
Affections psychiatriques : désorientation
Déclaration des effets indésirables suspectés
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.ansm.sante.fr.
En analgésie, le surdosage peut provoquer : augmentation de la sensation d’étourdissements, perte de conscience, cyanose et décès par anoxie.
L'administration du protoxyde d'azote doit être arrêtée et le patient ventilé (air ou oxygène).
En anesthésie générale, en cas de surdosage (concentration inhalée de protoxyde d’azote supérieure à 70 %), des symptômes d’hypoxie peuvent apparaître. Dans ce cas, la concentration de protoxyde d’azote doit être baissée et, si nécessaire, des mesures spécifiques mises en œuvre par l’anesthésiste.
5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
5.1. Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : Anesthesiques généraux, code ATC : N01AX13
Le protoxyde d'azote est un gaz incolore, presque inodore, comburant et plus lourd que l'air.
Le protoxyde d'azote est dépresseur du système nerveux central avec un effet dose-dépendant.
Son pouvoir anesthésique faible explique que, pour l'anesthésie, il doit être utilisé en association avec d'autres anesthésiques volatils ou administrés par voie intraveineuse.
De part un faible coefficient de solubilité dans le sang et dans l'huile, il a un effet anesthésique faible, un début d'action rapide et une élimination rapide à l'arrêt de l'administration.
Son pouvoir analgésique s'observe à dose faible (concentration basse).
Il agit en augmentant le seuil douloureux. Il déprime la transmission synaptique des messages nociceptifs et active le système nerveux sympathique dont les neurones noradrénergiques qui jouent un rôle dans la nociception.
Il a un effet amnésique faible et procure un très faible relâchement musculaire.
Au niveau respiratoire, on observe une augmentation du rythme avec diminution du volume courant sans hypocapnie.
Au niveau cardiaque, on observe une dépression myocardique, à prendre en compte en cas d'insuffisance ventriculaire gauche.
Il existe une baisse modérée de la contractilité, un effet mineur sur les conditions de charge ventriculaire gauche. Cette dépression circulatoire modérée est, en grande partie, compensée par l'élévation du tonus sympathique.
5.2. Propriétés pharmacocinétiques
Sa distribution se fait uniquement sous forme dissoute dans le sang. La concentration dans les tissus richement vascularisés, notamment le cerveau, est proche de la concentration inhalée, en moins de cinq minutes.
Il ne subit aucun métabolisme et est éliminé par voie pulmonaire en quelques minutes chez le sujet normalement ventilé
5.3. Données de sécurité préclinique
Le degré d'incompatibilité des matériaux avec le protoxyde d'azote dépend des conditions de pression de mise en œuvre du gaz. Néanmoins, les risques d'inflammation les plus importants en présence de protoxyde d'azote concernent les corps combustibles, notamment les corps gras (huiles, lubrifiants) et les corps organiques (tissus, bois, papiers, matières plastiques...) qui peuvent s'enflammer au contact du protoxyde d'azote soit spontanément soit sous l'effet d'une étincelle, d'une flamme ou d'un point d'ignition.
Le protoxyde d'azote peut former des mélanges explosifs en association avec des gaz ou des vapeurs d'anesthésiques inflammables, même en l'absence d'oxygène, et des vapeurs nitreuses toxiques en cas d'incendie.
6 mois
6.4. Précautions particulières de conservation
Il est interdit de fumer, de graisser les appareils et de faire du feu dans la zone contenant des évaporateurs fixes de protoxyde d'azote.
Aucun stationnement de véhicule ne doit avoir lieu sur l'aire de dépotage.
Il faut veiller au danger d'asphyxie.
Les évaporateurs fixes doivent être protégés des risques de chocs, notamment les organes de remplissage, de vidange et de sécurité (clinquants, soupapes, manomètres), des sources de chaleur ou d'ignition, de température de 50°C et plus, des matières combustibles.
La pression à l'intérieur des canalisations de distribution ne doit pas dépasser 10 bar.
6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur
Evaporateur fixe composé d'un réservoir à enveloppe en acier et d'une interparoi constituée d'un isolant thermique.
6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation
Pour éviter tout incident, respecter impérativement les consignes suivantes:
Dans la zone de stockage:
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La projection de liquide peut entraîner des brûlures graves de type cryogénique (très froid). En cas de brûlure, rincer abondamment à l'eau |
- vérifier le bon état du matériel avant utilisation,
- effectuer toute manipulation sur des récipients de protoxyde d'azote en portant des gants propres adaptés à cet usage et des lunettes de protection,
- ne jamais toucher les parties froides ou givrées du matériel,
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Ne pas fumer |
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Ne pas approcher une flamme |
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Ne pas graisser |
Notamment
a) Ne jamais introduire ce gaz dans un appareil pouvant être suspecté de contenir des corps combustibles, et spécialement des corps gras,
b) Ne jamais nettoyer avec des produits combustibles, et spécialement des corps gras, les appareils contenant ce gaz, les robinets, les joints, les garnitures, les dispositifs de fermetures et les soupapes, ainsi que les circuits.
Dans le service utilisateur:
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Le protoxyde d'azote médicinal est réservé exclusivement à l'usage médical. Le protoxyde d'azote médicinal doit être utilisé exclusivement avec l'oxygène médicinal, la FiO2ne doit jamais être inférieure à 21%. |
- ventiler si possible le lieu d'utilisation,
- vérifier le bon état du matériel avant utilisation,
- utiliser des raccords spécifiques du protoxyde d'azote médicinal,
- utiliser des flexibles de raccordement aux prises murales munis d'embouts spécifiques du protoxyde d'azote médicinal,
- ne pas utiliser de raccord intermédiaire qui permettrait de raccorder deux dispositifs qui ne s'emboîtent pas,
- ne jamais exposer le patient au flux gazeux (risque d'aphyxie),
- vérifier au préalable la compatibilité des matériaux en contact avec le protoxyde d'azote médicinal, en particulier utiliser des joints de connexion au manodétendeur prévus pour ce gaz. Vérifier l'état des joints,
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Ne pas fumer |
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Ne pas approcher une flamme |
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Ne pas graisser |
Notamment:
a) Ne jamais introduire ce gaz dans un appareil pouvant être suspecté de contenir des corps combustibles, et spécialement des corps gras,
b) ne jamais nettoyer avec des produits combustibles, et spécialement des corps gras, les appareils contenant ce gaz, les robinets, les joints, les garnitures, les dispositifs de fermetures et les soupapes, ainsi que les circuits,
- ne pas utiliser de générateurs d'aérosols (laque, désodorisant,...), de solvant (alcool, essence) sur le matériel ni à sa proximité,
- en cas de fuite, fermer le robinet ou la vanne d'alimentation du circuit présentant un défaut d'étanchéité. Ventiler fortement le local et l'évacuer. Vérifier la mise en service du secours,
- ne jamais utiliser le protoxyde d'azote médicinal pour des essais d'étanchéité, pour l'alimentation d'outillage pneumatique, et pour le soufflage de tuyauterie,
- la Valeur limite Moyenne d'Exposition (pendant 8 heures) au protoxyde d'azote est fixée à 25 ppm pour l'exposition du personnel.
- effectuer une ventilation systématique du lieu d'utilisation, en évacuant les gaz expirés à l'extérieur et en évitant les lieux où ils pourraient s'accumuler. Il convient, avant toute utilisation, de s'assurer de la possibilité d'évacuer les gaz en cas d'accident ou de fuite intempestive.
7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
AIR LIQUIDE SANTE INTERNATIONAL
75 QUAI D’ORSAY
75007 PARIS
8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
· 562 143-9: protoxyde d'azote médicinal pour évaporateur fixe, par litre (soit 0,66 m3 de gaz sous pression 3 de 1 bar à 15°C).
9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION
Date de première autorisation:13 septembre 2001
Date de dernier renouvellement: 13 septembre 2006
10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE
[à compléter ultérieurement par le titulaire]
Sans objet.
12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES
Liste I
Médicament réservé à l’usage hospitalier.