Résumé des Caractéristiques du Produit

PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion se présente sous la forme d’une poche à 3 compartiments. Chaque poche contient une solution de glucose avec du calcium, une émulsion lipidique et une solution d’acides aminés avec d’autres électrolytes.

Composition de l’émulsion reconstituée, après mélange des contenus des 3 compartiments :

Substances actives	Contenu par poche
Substances actives	1000 mL	1500 mL	2000 mL	2500 mL
Huile d’olive raffinée + huile de soja raffinée^a	30,00 g	45,00 g	60,00 g	75,00 g
L-Alanine	3,66 g	5,50 g	7,33 g	9,16 g
L-Arginine	2,48 g	3,72 g	4,96 g	6,20 g
Acide L-aspartique	0,73 g	1,10 g	1,46 g	1,83 g
Acide L-glutamique	1,26 g	1,90 g	2,53 g	3,16 g
Glycine	1,76 g	2,63 g	3,51 g	4,39 g
L-Histidine	1,51 g	2,26 g	3,02 g	3,77 g
L-Isoleucine	1,26 g	1,90 g	2,53 g	3,16 g
L-Leucine	1,76 g	2,63 g	3,51 g	4,39 g
Acétate de L-lysine (correspondant à la lysine)	2,81 g (1,99 g)	4,21 g (2,99 g)	5,62 g (3,98 g)	7,02 g (4,98 g)
L-Méthionine	1,26 g	1,90 g	2,53 g	3,16 g
L-Phénylalanine	1,76 g	2,63 g	3,51 g	4,39 g
L-Proline	1,51 g	2,26 g	3,02 g	3,77 g
L-Sérine	1,00 g	1,50 g	2,00 g	2,50 g
L-Thréonine	1,26 g	1,90 g	2,53 g	3,16 g
L-Tryptophane	0,42 g	0,64 g	0,85 g	1,06 g
L-Tyrosine	0,06 g	0,10 g	0,13 g	0,16 g
L-Valine	1,62 g	2,43 g	3,24 g	4,05 g
Acétate de sodium, trihydraté	1,16 g	1,73 g	2,31 g	2,89 g
Glycérophosphate de sodium, hydraté	1,91 g	2,87 g	3,82 g	4,78 g
Chlorure de potassium	1,19 g	1,79 g	2,38 g	2,98 g
Chlorure de magnésium, hexahydraté	0,45 g	0,67 g	0,90 g	1,12 g
Chlorure de calcium, dihydraté	0,30 g	0,44 g	0,59 g	0,74 g
Glucose monohydraté (correspondant au glucose anhydre)	82,50 g (75,00 g)	123,75 g (112,50 g)	165,00 g (150,00g)	206,25 g (187,50 g)

^a : Mélange d’huile d’olive raffinée (environ 80 %) et d’huile de soja raffinée (environ 20 %) correspondant à un ratio acides gras essentiels/acides gras totaux de 20 %.

Apports nutritionnels de l’émulsion reconstituée pour chaque volume de poche :

· Les solutions d’acides aminés et de glucose sont claires, incolores ou jaune pâle

PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion est indiqué pour la nutrition parentérale chez les adultes et les enfants de plus de 2 ans lorsque l’alimentation orale ou entérale est impossible, insuffisante ou contre-indiquée.

Après mélange des contenus des 3 compartiments, le produit est une émulsion d’aspect laiteux.

L’utilisation de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion n’est pas recommandée chez les enfants âgés de moins de 2 ans, la composition et le volume n’étant pas appropriés (voir rubriques 4.4, 5.1 et 5.2).

L’équilibre hydrique, la glycémie et les électrolytes sériques doivent faire l’objet d’une surveillance avant et pendant l’administration (voir rubriques 4.4, 4.5, 4.6 et 4.8).

La capacité du patient à éliminer les lipides et à métaboliser l’azote et le glucose ainsi que ses besoins nutritionnels doivent déterminer la posologie et le débit de perfusion, voir rubrique 4.4. La dose doit être adaptée à chaque patient en fonction de son état clinique et son poids corporel (pc).

La posologie maximale journalière varie en fonction de l’état clinique du patient et peut même changer d’un jour à l’autre.

La dose quotidienne maximale de 40 mL/kg pc/jour mentionnée ci-dessous ne doit pas être dépassée. Etant donné la composition statique de la poche multi-compartiments, il se peut qu’il ne soit pas possible de répondre en même temps à tous les besoins nutritionnels du patient. Dans certaines situations cliniques, la quantité de nutriments nécessaire aux patients peut ne pas correspondre à la composition de la poche statique.

Dans ce cas, tout ajustement de volume (dosage) doit tenir compte de l’effet que ce changement aura sur le dosage de tous les autres composants nutritionnels contenus dans PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion.

Par exemple, les patients pédiatriques peuvent avoir besoin de plus de 0,2 mmol/kg/jour de phosphate. Dans ce cas, les professionnels de santé peuvent envisager un ajustement du volume (dosage) de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion afin de répondre à ces besoins différents.

La posologie dépend de la dépense énergétique, de l’état clinique, du poids corporel du patient et de sa capacité à métaboliser les constituants de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion, ainsi que du supplément d’énergie ou de protéines administré par voie orale/entérale ; le volume de la poche doit donc être choisi en conséquence.

· Les besoins sont de 0,10 à 0,15 g d’azote/kg pc/jour (0,6 à 0,9 g d’acides aminés/kg pc/jour) quand l’état nutritionnel est normal ou en présence d’un léger stress catabolique. Chez les patients en état de stress métabolique modéré à élevé avec ou sans malnutrition, les besoins sont de l’ordre de 0,15 à 0,25 g d’azote/kg pc/jour (0,9 à 1,6 g d’acides aminés/kg pc/jour). Les besoins azotés peuvent même être plus importants dans certaines situations très particulières (par exemple, brûlures ou anabolisme important).

Pour PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion, la dose quotidienne maximale est déterminée par l’apport hydrique, 40 mL/kg, correspond à 1 g/kg d’acides aminés, 3 g/kg de glucose, 1,2 g/kg de lipides, 0,8 mmol/kg de sodium et 0,6 mmol/kg de potassium. Pour un patient de 70 kg, cela équivaut à 2800 mL de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion par jour, soit un apport de 71 g d’acides aminés, 210 g de glucose et 84 g de lipides (c’est-à-dire, 21680 kcal non protéiques et 1960 kcal totales). Chez les patients obèses, la dose doit être déterminée en fonction du poids idéal estimé.

Le débit d’administration doit normalement être augmenté progressivement au cours de la première heure et ajusté ensuite en fonction de la dose à administrer, de l’apport volumique journalier et de la durée de la perfusion. Le débit maximal de perfusion est de 0,25 g/kg pc/h pour le glucose, 0,1 g/kg pc/h pour les acides aminés et 0,15 g/kg pc/h pour les lipides.

Pour PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion, le débit maximal de perfusion est de 3,2 mL/kg/heure, ce qui correspond à 0,08 g/kg/heure d’acides aminés, 0,24 g/kg/heure de glucose et 0,10 g/kg/heure de lipides. La durée recommandée de perfusion est de 14 à 24 heures.

La posologie dépend de la dépense énergétique, de l’état clinique, du poids corporel du patient et de sa capacité à métaboliser les constituants de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion, ainsi que du supplément d’énergie ou de protéines administré par voie orale/entérale; le volume de la poche doit donc être choisi en conséquence.

Par ailleurs, les besoins quotidiens en liquide, en azote et en énergie diminuent continuellement avec l’âge. Deux groupes, âgés de 2 à 11 ans et de 12 à 18 ans, sont pris en considération.

Pour PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion, les facteurs limitants pour les groupes d’âge pédiatriques susmentionnés sont la concentration en phosphate pour la dose journalière (0,2 mmol/kg/jour)^a et la concentration en lipides pour le débit par heure, ce qui a pour conséquence les apports suivants :

De manière générale, il est recommandé de débuter la perfusion chez les jeunes enfants par une dose journalière faible et de l’augmenter progressivement jusqu’à la dose maximale (voir ci-dessus).

À utiliser avec prudence chez les patients atteints d’insuffisance hépatique en raison du risque d’apparition ou d’aggravation de troubles neurologiques associés à une hyperammoniémie (voir rubrique 4.4).

Chez les patients atteints d’insuffisance rénale, les apports en phosphate et en potassium doivent être soigneusement contrôlés afin de prévenir une hyperphosphatémie et une hyperkaliémie, en particulier en présence d’hyperkaliémie, en raison du risque d’apparition ou d’aggravation d’une acidose métabolique et d’une hyperazotémie en l’absence d’épuration extra-rénale des déchets (voir rubrique 4.4).

A usage unique. En perfusion intraveineuse par veine périphérique ou centrale.

Une fois la poche ouverte, il est recommandé d'utiliser immédiatement son contenu et de ne pas la conserver pour une perfusion ultérieure.

Après reconstitution, le mélange est une émulsion homogène et d’aspect laiteux, dépourvue de tout aspect de séparation de phase.

Pour les instructions concernant la préparation et la manipulation de l’émulsion pour perfusion, voir la rubrique 6.6.

En raison de son osmolarité basse, PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion peut être administré que par une veine périphérique ou centrale.

La durée de perfusion recommandée pour une poche de nutrition parentérale est comprise entre 12 et 24 heures.

La nutrition parentérale peut être poursuivie aussi longtemps que l’état clinique du patient l’exige.

· Chez les nouveau-nés prématurés, les nourrissons et chez les enfants âgés de moins de 2 ans,

· Hypersensibilité aux protéines d’œufs, de soja, ou d’arachide, aux substances actives ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1,

· Hyperlipidémie sévère, ou troubles graves du métabolisme lipidique caractérisés par de l’hypertriglycéridémie,

· Insuffisance rénale sévère sans possibilité d’hémofiltration ou de dialyse.

· Contre-indications générales d’un traitement par perfusion : œdème pulmonaire aigu, hyperhydratation et insuffisance cardiaque décompensée.

· État instable (par exemple, état post-traumatique sévère, diabète décompensé, phase aiguë d’infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, embolie, acidose métabolique, sepsis sévère, déshydratation hypotonique et coma hyperosmolaire).

· Concentration plasmatique pathologiquement élevée de sodium, potassium, magnésium, calcium et/ou phosphore.

Une administration excessivement rapide de solutions de nutrition parentérale totale (NPT) peut entraîner des conséquences graves ou fatales.

Si des signes ou des symptômes d’une réaction allergique se manifestent (tels que sueurs, fièvre, frissons, céphalées, rashs cutanés ou dyspnée), la perfusion doit être immédiatement arrêtée. Ce médicament contient de l’huile de soja et des phospholipides d’œuf, ce qui peut provoquer, dans de rares cas, des réactions allergiques. Les protéines de soja et d'œuf peuvent provoquer des réactions d’hypersensibilité. Des réactions d’allergie croisée ont été observées entre les protéines de soja et d’arachide.

Tout signe ou symptôme de réaction anaphylactique (notamment fièvre, frissons, éruption ou dyspnée) doit entraîner l’arrêt immédiat de la perfusion.

La ceftriaxone ne doit pas être mélangée ou administrée simultanément avec une autre solution intraveineuse contenant du calcium, même si elle est administrée par des lignes ou des sites de perfusion différents. La ceftriaxone et des solutions contenant du calcium peuvent être administrées l’une à la suite de l’autre si des lignes de perfusion sur des sites de perfusion différents sont utilisées ou si les lignes de perfusion sont remplacées, ou encore si elles ont été bien rincées entre les perfusions avec une solution saline physiologique pour éviter toute précipitation. Chez les patients nécessitant une perfusion continue de solutions de NPT contenant du calcium, les professionnels de santé peuvent souhaiter envisager l’utilisation d’un traitement antibactérien alternatif qui ne comporte pas un risque similaire de précipitations. Si la ceftriaxone est nécessaire chez des patients ayant besoin d’une nutrition continue, les solutions de NPT et la ceftriaxone peuvent être administrées simultanément, mais par des lignes de perfusion différentes, sur des sites différents. La perfusion de solution de NPT pourrait également être interrompue pendant la période de perfusion de la ceftriaxone, sans oublier de rincer abondamment les lignes de perfusion entre les perfusions (voir rubriques 4.5 et 6.2).

Des précipités vasculaires pulmonaires provoquant une embolie vasculaire pulmonaire et une détresse respiratoire ont été rapportés chez des patients recevant une nutrition parentérale. Certains cas ont eu une issue fatale. L'ajout excessif de calcium et de phosphate augmente le risque de formation de précipités de phosphate de calcium (voir rubrique 6.2).

La formation suspectée de précipités dans le flux sanguin a également été signalée.

Outre l'inspection de la solution, la trousse de perfusion et le cathéter doivent également être périodiquement vérifiés pour s'assurer de l'absence de précipités.

En cas de signes de détresse respiratoire, la perfusion doit être interrompue et une évaluation médicale effectuée.

Ne pas ajouter d'autres médicaments ou substances à tout composant de la poche ni à l'émulsion reconstituée sans avoir préalablement vérifié leur compatibilité et la stabilité de la préparation résultante (en particulier la stabilité de l'émulsion lipidique).

La formation de précipités ou la déstabilisation de l'émulsion lipidique pourrait entraîner une occlusion vasculaire (voir rubriques 6.2 et 6.6).

L’administration de solutés intraveineux ayant une concentration de sodium plus faible que la concentration sérique de sodium du patient peut entraîner une hyponatrémie (voir rubrique 4.2). Les enfants, les patients présentant une compliance cérébrale réduite, les patients présentant une libération non osmotique de la vasopressine (par exemple en cas d’affections aigües, de traumatisme, de stress postopératoire, de pathologies du système nerveux central) ainsi que les patients exposés à des agonistes de la vasopressine et d’autres médicaments qui peuvent diminuer le sodium sérique (voir rubrique 4.5) encourent un risque particulièrement élevé d’hyponatrémie aigüe. Une hyponatrémie aiguë peut provoquer un œdème cérébral aigu ainsi que des lésions cérébrales engageant le pronostic vital.

Les troubles graves de l’équilibre hydroélectrolytique (par exemple taux sériques anormalement élevés ou bas des électrolytes), les états graves d’hypervolémie, et les troubles graves du métabolisme doivent être corrigés avant de démarrer la perfusion.

Une surveillance clinique particulière est requise au début d’une perfusion intraveineuse.

Une infection de l'accès vasculaire et un sepsis sont des complications qui peuvent survenir chez les patients recevant une nutrition parentérale, en particulier en cas de mauvais entretien des cathéters ou de pathologies ou de médicaments à effets immunosuppresseurs. Une surveillance attentive des signes, symptômes et résultats d'examens de laboratoire afin de détecter une fièvre/des frissons, une leucocytose, des complications techniques du dispositif d'accès et une hyperglycémie peut permettre de dépister rapidement une infection. Les patients qui nécessitent une nutrition parentérale sont souvent prédisposés aux complications infectieuses en raison de la malnutrition et/ou d’un état pathologique sous-jacent. Le risque de complications septiques peut être réduit en veillant à utiliser des techniques aseptiques lors de la mise en place et de l’entretien du cathéter, ainsi que lors de la préparation de la formulation nutritionnelle.

En raison de l’accroissement du risque d’infection associé à l’utilisation d’une veine périphérique, des précautions strictes d’asepsie doivent être prises afin d’éviter toute contamination pendant l’insertion et la manipulation du cathéter.

L’équilibre hydroélectrolytique, l’osmolarité sérique, les triglycérides sériques, l’équilibre acidobasique, la glycémie, les examens de la fonction hépatique et rénale, les tests de coagulation et la numération sanguine incluant les plaquettes, doivent être contrôlés pendant toute la durée du traitement.

Des taux d’enzymes hépatiques élevés et une cholestase ont été rapportés avec des produits similaires. La surveillance de l’ammonium sérique doit être envisagée si une insuffisance hépatique est suspectée.

Des complications métaboliques peuvent survenir si l’apport de nutriments n’est pas adapté aux besoins du patient, ou si la capacité métabolique des composants alimentaires fournis n’a pas été évaluée de manière précise. Des effets secondaires métaboliques peuvent apparaître en cas d’administration inappropriée ou inadaptée de nutriments ou de composition inadaptée d’un mélange par rapport aux besoins spécifiques du patient.

L’administration des solutions d’acides aminés peut entrainer une insuffisance aigue en folates ; il est donc recommandé de donner de l’acide folique quotidiennement.

Le site du cathéter doit être régulièrement contrôlé pour détecter les signes d’extravasion.

En cas d'extravasion, l'administration doit être interrompue immédiatement, tout en maintenant en place la canule ou le cathéter inséré pour un traitement immédiat du patient. Si possible, une aspiration doit être pratiquée à travers la canule/le cathéter inséré afin de réduire la quantité de liquide présent dans les tissus avant de retirer la canule/le cathéter.

Selon le produit extravasé (y compris les produits mélangés avec PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion le cas échéant) et le stade/l'étendue des lésions éventuelles, des mesures appropriées doivent être prises.

Les options thérapeutiques peuvent inclure des interventions non pharmacologiques, pharmacologiques et/ou chirurgicales. En cas d’extravasion importante, un chirurgien esthétique doit être consulté dans les 72 heures.

Le site d'extravasion doit être contrôlé au moins toutes les 4 heures pendant les premières 24 heures, puis une fois par jour

La perfusion ne devrait pas être recommencée dans la même veine périphérique ou centrale.

Des examens cliniques et de laboratoire réguliers sont nécessaires, notamment les paramètres de la fonction hépatique, le contrôle de la glycémie, des électrolytes et des triglycérides.

A utiliser avec prudence chez les patients atteints d’insuffisance rénale, en particulier en présence d’hyperkaliémie, en raison du risque d’apparition ou d’aggravation d’une acidose métabolique et d’une hyperazotémie en l’absence d’élimination des déchets extra-rénaux. Le bilan hydrique, les triglycérides et les électrolytes doivent être attentivement contrôlés chez ces patients.

A utiliser avec prudence chez les patients atteints de troubles de la coagulation et d’anémie. L’hémogramme et les paramètres de coagulation doivent être attentivement contrôlés, notamment en cas d’administration prolongée de lipides.

· Acidose métabolique. L’administration de glucides est déconseillée en présence d’acidose lactique. Des examens cliniques et de laboratoire réguliers sont nécessaires.

· Diabète. Contrôler la concentration de glucose, la glycosurie, la cétonurie et, le cas échéant, ajuster les doses d’insuline.

· Hyperlipidémie en raison de la présence de lipides dans l’émulsion pour perfusion. Des examens cliniques et de laboratoire réguliers sont nécessaires.

· Altération du métabolisme des lipides, qui peut survenir chez un patient présentant une insuffisance rénale, un diabète, une pancréatite, une altération de la fonction hépatique, une hypothyroïdie ou un sepsis.

Les concentrations sériques des triglycérides et la capacité de l’organisme à éliminer les lipides doivent être contrôlées régulièrement.

Les concentrations sériques des triglycérides ne doivent pas dépasser 3 mmol/L pendant la perfusion.

En cas de suspicion de troubles du métabolisme lipidique, il est recommandé de mesurer tous les jours la concentration sérique des triglycérides après une période de 5 à 6 heures sans administration de lipides. Chez l’adulte, le sérum doit être limpide au plus tard 6 heures après l’arrêt de la perfusion contenant l’émulsion lipidique. La perfusion suivante ne doit être administrée que lorsque les concentrations sériques des triglycérides sont revenues aux valeurs initiales.

La nutrition parentérale doit être réalisée avec prudence en cas d’acidose lactique, d’oxygénation cellulaire insuffisante ou d’augmentation de l’osmolarité sérique.

Un syndrome de surcharge graisseuse a été signalé avec des produits similaires. La capacité réduite ou limitée de métaboliser les lipides contenus dans PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion peut entraîner un « syndrome de surcharge graisseuse » pouvant être dû à un surdosage ; mais dont les signes et symptômes peuvent également survenir lorsque le produit est administré conformément aux instructions (voir également rubrique 4.8).

En cas d’hyperglycémie, le débit de perfusion de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion doit être ajusté et/ou de l’insuline doit être administrée.

Une thrombose veineuse peut se développer si le produit est perfusé par voie périphérique. Le site d’insertion du cathéter doit être surveillé quotidiennement pour détecter tout signe de thrombose veineuse.

En cas de supplémentation, l’osmolarité finale du mélange doit être mesurée avant administration. Le mélange obtenu doit être administré par voie veineuse périphérique ou centrale, selon son osmolarité finale. Si le mélange final administré est hypertonique, il peut provoquer une irritation veineuse en cas d’administration dans une veine périphérique.

Bien que le produit présente une teneur naturelle en vitamines et oligo-éléments, ces quantités sont insuffisantes pour couvrir les besoins de l’organisme et doivent faire l'objet d’ajouts pour éviter toute carence. Consulter les instructions pour réaliser les supplémentations de ce produit.

Administrer avec prudence PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion chez les patients présentant une osmolarité sérique augmentée, une insuffisance surrénale, une insuffisance cardiaque ou des troubles fonctionnels pulmonaires.

Chez les patients souffrant de malnutrition, l’instauration de la nutrition parentérale peut précipiter un déséquilibre liquidien, provoquant un œdème pulmonaire et une insuffisance cardiaque congestive, ainsi qu’une baisse de la concentration sérique du potassium, du phosphore, du magnésium, ou des vitamines hydrosolubles. Ces changements peuvent survenir dans les 24 à 48 heures ; aussi, la nutrition parentérale doit être initiée lentement et avec précaution, tout en surveillant étroitement et en ajustant correctement les taux de liquides, d’électrolytes, d’oligo-éléments et de vitamines.

La quantité de chacun des électrolytes à ajouter dépend de l’état clinique du patient et des résultats d’une surveillance fréquente des taux sériques.

Ne pas connecter les poches en série afin d'éviter tout risque d’embolie gazeuse due à l’air résiduel contenu dans la première poche.

Compte tenu de sa composition en acides aminés, PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion n’est pas adapté pour une utilisation chez les nouveau-nés ou les nourrissons âgés de moins de 2 ans.

Il n’existe actuellement aucune expérience clinique de l’utilisation de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion chez l’enfant (âgé de 2 à 16/18 ans).

Dans le cas d’une administration chez les enfants âgés de plus de 2 ans, il est indispensable d’utiliser une poche dont le volume correspond à la posologie journalière.

PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion n’est pas recommandé pour une utilisation chez les enfants âgés de moins de 2 ans car :

Chez les enfants âgés de plus de 2 ans, la quantité de phosphate limite les apports journaliers. Il faut donc prévoir un supplément de macronutriments et de calcium.

Le débit de perfusion maximal est de 4,3 mL/kg/heure chez les enfants âgés de 2 à 18 ans.

Une supplémentation en oligo-éléments et en vitamines est toujours nécessaire. Des formules pédiatriques doivent être utilisées.

Pour prévenir les risques liés à des débits de perfusion excessivement rapides, il est conseillé de respecter une perfusion continue et contrôlée.

PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion doit être administrée avec précaution chez les patients prédisposés à la rétention électrolytique. Une surveillance clinique particulière est nécessaire au début de toute perfusion intraveineuse. La perfusion doit être arrêtée en cas de signe anormal.

Une perfusion intraveineuse d’acides aminés s’accompagne d’une excrétion urinaire accrue d’oligoéléments, notamment de cuivre et de zinc. Il faut en tenir compte dans le dosage des oligo-éléments, notamment en cas de nutrition par voie intraveineuse de longue durée. La teneur en zinc contenue dans PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion doit être prise en compte

PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion ne doit pas être administrée simultanément avec du sang par la même tubulure de perfusion en raison du risque de pseudo-agglutination.

Les lipides contenus dans cette émulsion peuvent interférer avec les résultats de certains examens de laboratoire (par exemple, bilirubine, lactate déshydrogénase, saturation du sang en oxygène, hémoglobine sanguine) si le prélèvement sanguin a été réalisé avant l’élimination des lipides (ceux-ci sont normalement éliminés après 5 à 6 heures sans apport de lipides).

La précipitation du calcium et de la ceftriaxone peut se produire si la ceftriaxone est mélangée avec des solutions contenant du calcium dans la même ligne d’administration intraveineuse. La ceftriaxone ne doit pas être mélangée ni administrée simultanément par voie intraveineuse avec des solutions contenant du calcium, dont PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion, par la même ligne de perfusion (p. ex., raccord en Y).

Néanmoins, la ceftriaxone et des solutions contenant du calcium peuvent être administrées l’une à la suite de l’autre, si des lignes ou des sites de perfusion différents sont utilisés ou si les lignes de perfusion sont remplacées ou ont été soigneusement rincées entre les perfusions avec un liquide adapté (voir rubriques 4.4 et 6.2).

PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion contient de la vitamine K, naturellement présente dans les émulsions lipidiques. La teneur en vitamine K dans les posologies recommandées de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion ne devrait pas influencer les effets des dérivés de la coumarine.

En raison de la teneur en potassium de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion, il convient de faire preuve de prudence chez les patients traités à l'aide des diurétiques d'épargne potassique (p. ex., amiloride, spironolactone, triamtérène), d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), d’antagonistes du récepteur de l'angiotensine II ou des immunosuppresseurs tacrolimus ou ciclosporine en raison du risque d’hyperkaliémie.

Les médicaments pouvant diminuer le sodium sérique peuvent augmenter le risque d’hyponatrémie acquise suite au traitement avec des solutés intraveineux mal équilibrés par rapport aux besoins du patient en termes de volume de liquide et de contenu en sodium (voir rubriques 4.2, 4.4, 4.6 et 4.8). Parmi les exemples figurent les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antipsychotiques, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les opioïdes, les antiépileptiques, l’ocytocine et la chimiothérapie.

Il n’existe aucune donnée ou des données limitées concernant l’utilisation de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion chez les femmes enceintes. Les études effectuées chez l’animal sont insuffisantes pour permettre de conclure sur la toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3). PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion ne doit être administrée aux femmes enceintes qu’après une évaluation soigneuse. Si PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion est administré à des femmes enceintes pendant le travail, en particulier s’il est administré en association avec de l’ocytocine, il peut y avoir un risque accru d’hyponatrémie (voir rubriques 4.4, 4.5 et 4.8).

Les acides aminés/les métabolites de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion sont excrétés dans le lait maternel, mais aux doses thérapeutiques, aucun effet chez les nouveau-nés/nourrissons allaités n’est attendu. Cependant, l’allaitement n’est pas recommandé chez les mères sous nutrition parentérale.

Des effets indésirables potentiels peuvent résulter d’une utilisation non appropriée (par exemple, surdosage, vitesse de perfusion trop élevée) (voir rubriques 4.4 et 4.9).

Au début de la perfusion, tout signe ou symptôme anormal de réaction allergique suivant (sueurs, fièvre, frissons, céphalées, rashs cutanés, dyspnée) doit entrainer l’interruption immédiate de la perfusion :

Les effets indésirables (EI) médicamenteux suivants ont été signalés avec des émulsions de nutrition parentérale similaires au cours d’une étude d’innocuité et d’efficacité randomisée, en double aveugle et contrôlée. Vingt-huit patients présentant divers états médicaux (jeûne postopératoire, malnutrition grave, apport entéral insuffisant ou impossible) ont été inclus et traités ; les patients du groupe recevant le médicament ont reçu le produit à raison d’une dose maximale de 40 mL/kg/j sur 5 jours.

^a : La fréquence est définie comme suit : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) ; fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

^b : Effets indésirables rapportés après la commercialisation d’une émulsion pour perfusion pour la nutrition parentérale ayant une composition identique.

**L’hyponatrémie nosocomiale peut causer des lésions cérébrales irréversibles et entraîner le décès en raison du développement d’une encéphalopathie hyponatrémique aiguë (voir rubriques 4.2 et 4.4).

Les effets indésirables suivants ont été décrits dans d’autres sources en rapport avec des produits de nutrition parentérale similaires ; la fréquence de ces effets est indéterminée.

· Investigations : hausse de la phosphatase alcaline du sang, hausse des transaminases, hausse de la bilirubine sanguine, enzymes hépatiques élevés

· Affections vasculaires : précipités vasculaires pulmonaires (embolie vasculaire pulmonaire et détresse respiratoire) (voir rubrique 4.4)

Un syndrome de surcharge graisseuse a été signalé avec des produits similaires. Il peut être provoqué par une administration incorrecte (p. ex. surdose et/ou vitesse de perfusion supérieure à celle recommandée, voir rubrique 4.9) ; toutefois, les signes et symptômes de ce syndrome peuvent également survenir au début d’une perfusion lorsque le produit est administré conformément aux instructions. La capacité réduite ou limitée de métaboliser les lipides contenus dans PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion, accompagnée d'une prolongation de la clairance plasmatique, peut entraîner un « syndrome de surcharge graisseuse ». Ce syndrome est associé à une brusque altération de l’état clinique du patient.

Il se caractérise par des symptômes tels que de la fièvre, une anémie, une leucopénie, une thrombopénie, des troubles de la coagulation, une hyperlipidémie, une stéatose par infiltration graisseuse (hépatomégalie), une détérioration de la fonction hépatique et des manifestations au niveau du système nerveux central (p. ex. coma). Le syndrome est généralement réversible après l'arrêt de la perfusion de l'émulsion lipidique.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.signalement-sante.gouv.fr.

En cas d’administration non appropriée (surdosage et/ou débit de perfusion plus rapide que recommandé), des signes d’hypervolémie et d’acidose peuvent se manifester.

Une perfusion trop rapide ou l’administration d’un volume excessivement important du produit peut induire des nausées, des vomissements, des frissons et des perturbations électrolytiques. Dans ce cas, la perfusion doit être immédiatement arrêtée.

Une hyperglycémie, une glycosurie et un syndrome hyperosmolaire peuvent se manifester si la vitesse de perfusion du glucose dépasse la clairance.

Une capacité réduite ou limitée de métabolisation des lipides peut entraîner un « syndrome de surcharge graisseuse », dont les effets sont généralement réversibles après l’arrêt de la perfusion de l’émulsion lipidique (voir également rubrique 4.8).

Dans quelques cas graves, une hémodialyse, une hémofiltration ou une hémodiafiltration peut être nécessaire.

La teneur en azote (acides aminés de la série L) et la valeur énergétique (glucose et triglycérides) de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion permettent de maintenir un équilibre azote/énergie adéquat.

L'émulsion lipidique contenue dans PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion est un mélange d’huile d'olive raffinée et d’huile de soja raffinée (ratio 80/20), dont la répartition approximative d'acides gras est :

L’huile d’olive contient des quantités significatives d’alpha-tocophérol qui, combiné avec un apport modéré d’AGPI, contribue à un statut en vitamine E amélioré et à la réduction de la peroxydation lipidique.

La solution d’acides aminés contient 17 acides aminés de la série L (dont 8 acides aminés essentiels) nécessaires à la synthèse protéique.

Les acides aminés représentent également une source d’énergie. Leur oxydation entraîne l’excrétion d’azote sous forme d’urée.

Les constituants de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion (acides aminés, électrolytes, glucose et lipides) sont distribués, métabolisés et éliminés comme s’ils avaient été administrés individuellement.

Aucune étude de sécurité préclinique de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion n’a été réalisée. Les acides aminés/métabolites de PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion sont des substances naturellement présentes dans l’organisme. Il n’y a pas de données pré-cliniques considérées pertinentes pour la sécurité clinique hormis les données comprises dans les autres rubriques du RCP.

Des études de toxicité préclinique effectuées avec des associations de substances similaires à celle contenue dans l’émulsion lipidique ont mis en évidence des modifications habituellement observées lors d’un apport élevé en émulsion lipidique : stéatose hépatique, thrombopénie et taux de cholestérol élevé.

Néanmoins, des études précliniques menées avec des solutions similaires pour nutrition parentérale contenant des solutions d’acides aminés et de glucose de compositions qualitatives et de concentrations différentes, n’ont pas révélé de toxicité particulière.

Phospholipides d’œuf purifiés, glycérol, oléate de sodium B, hydroxyde de sodium (pour ajustement du pH), eau pour préparations injectables.

Acide acétique glacial (pour ajustement du pH), eau pour préparations injectables.

Acide chlorhydrique concentré (pour ajustement du pH), eau pour préparations injectables.

Des incompatibilités peuvent se produire par exemple avec une acidité excessive (pH faible) ou une teneur non appropriée en cations divalents (Ca²⁺ et Mg²⁺), ce qui peut déstabiliser l’émulsion lipidique.

Comme avec tous les mélanges pour nutrition parentérale, il convient de tenir compte des taux de calcium et de phosphate. Un ajout excessif de calcium et de phosphate, en particulier sous forme de sels minéraux, peut entraîner la formation de précipités de phosphate de calcium.

PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion contient des ions calcium qui constituent un risque de coagulation supplémentaire en cas de précipitation dans du sang ou des composants sanguins contenant un agent conservateur/anticoagulant citrate.

La ceftriaxone ne doit pas être mélangée ni administrée simultanément par voie intraveineuse avec des solutions contenant du calcium, dont PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion, à l'aide de la même ligne de perfusion (p. ex., raccord en Y) en raison du risque de précipitation entre le sel de calcium et la ceftriaxone (voir rubriques 4.4 et 4.5).

En raison du risque de précipitation, PERIOLEUNOR N4E ne doit pas être administré par la même ligne de perfusion que l’ampicilline ou la fosphénytoïne ni mélangé à ces deux produits

La ceftriaxone et les solutions contenant du calcium peuvent être administrées de manière séquentielle, l’une après l’autre, si des lignes ou des sites de perfusion différents sont utilisés ou si les lignes de perfusion sont remplacées ou ont été soigneusement rincées entre les perfusions à l’aide d’un liquide compatible.

Vérifier la compatibilité avec les solutions administrées simultanément par le même set d’administration, cathéter ou canule.

Ne pas administrer avant, pendant ou après une perfusion de sang en utilisant le même équipement en raison du risque de pseudo-agglutination.

Il est recommandé d’utiliser le produit immédiatement après ouverture des soudures non permanentes situées entre les 3 compartiments. Toutefois, une fois reconstituée, la stabilité de l’émulsion a été démontrée pendant 7 jours (entre 2°C et 8°C), suivis de 48 heures à une température ne dépassant pas 25 °C.

Du point de vue microbiologique, la solution reconstituée doit être utilisée immédiatement. En cas d’utilisation non immédiate, les durées et conditions de conservation, après mélange et avant utilisation, relèvent de la seule responsabilité de l’utilisateur et ne doivent pas dépasser 24 heures à une température comprise entre 2 °C et 8 °C, sauf si l’addition de suppléments a été réalisée en conditions d’asepsie dûment contrôlées et validées.

Après ajout de suppléments (électrolytes, oligo-éléments et vitamines, voir rubrique 6.6)

Pour des mélanges spécifiques, la stabilité en cours d’utilisation a été démontrée pendant 7 jours (entre 2 °C et 8 °C), suivis de 48 heures à une température ne dépassant pas 25 °C.

Toutefois, du point de vue microbiologique, le produit après mélange doit être utilisé immédiatement. En cas d’utilisation non immédiate, les durées et conditions de conservation, après mélange et avant utilisation, relèvent de la seule responsabilité de l’utilisateur et ne doivent pas dépasser 24 heures à une température comprise entre 2 °C et 8 °C, sauf si l’addition de suppléments a été réalisée en conditions d’asepsie dûment contrôlées et validées.

Ce médicament ne nécessite pas de précautions particulières de conservation concernant la température.

Pour les conditions de conservation du médicament après reconstitution, voir la rubrique 6.3.

La poche à 3 compartiments est une poche en plastique multicouches avec des soudures pelables, adaptée aux solutions de nutrition parentérale, permettant le mélange des trois solutions avant l’administration après rupture des soudures

Le compartiment de glucose comporte un site d’injection à utiliser pour la supplémentation.

Le compartiment d’acides aminés comporte un site d’administration pour l’insertion du perforateur du set de perfusion.

Pour empêcher tout contact avec l’oxygène contenu dans l’air, la poche est conditionnée dans un suremballage étanche à l’oxygène avec un sachet absorbeur d’oxygène placé entre le suremballage et la poche de manière à garantir l’absence totale d’oxygène

· Utiliser uniquement si la poche n’est pas endommagée, si les soudures non permanentes sont intactes (c'est-à-dire, sans mélange des contenus des 3 compartiments) ; si la solution d’acides aminés et la solution glucidique sont limpides, incolores ou légèrement jaunes, et pratiquement exemptes de particules visibles ; et si l’émulsion lipidique est un liquide homogène d’aspect laiteux, dépourvu de tout aspect de séparation de phase.

· S’assurer que le produit est à température ambiante avant de rompre les soudures non permanentes.

· Enrouler manuellement la poche sur elle–même en commençant par le haut de la poche (côté œillet de suspension). Les soudures non permanentes disparaîtront du côté des embouts. Continuer d’enrouler la poche jusqu’à ce que les soudures soient ouvertes sur environ la moitié de leur longueur.

· Après reconstitution, le mélange est un liquide homogène d’aspect laiteux, dépourvu de tout aspect de séparation de phase.

La capacité de la poche est suffisante pour permettre des supplémentations telles que des vitamines, des électrolytes et des oligo-éléments.

Toute supplémentation (y compris de vitamines) peut être faite dans le mélange reconstitué (après ouverture des soudures non permanentes et mélange du contenu des 3 compartiments).

Des vitamines peuvent également être ajoutées au compartiment de glucose avant reconstitution du mélange (avant rupture des soudures non permanentes et mélange des 3 compartiments).

Pour les ajouts aux formules contenant des électrolytes, les électrolytes déjà présents dans la poche doivent être pris en compte.

Les supplémentations doivent se faire dans des conditions d’asepsie et par un personnel qualifié.

Des électrolytes peuvent être ajoutés à PERIOLEUNOR N4E, émulsion pour perfusion, dans les limites du tableau ci-dessous :

En cas de supplémentation, l’osmolarité finale du mélange doit être mesurée avant administration par une veine périphérique.

· Ponctionner le site d’injection et injecter les additifs à l’aide d’une aiguille pour injection ou d'un dispositif de reconstitution.

· Insérer fermement le perforateur du set de perfusion dans l’embout d’administration.

· Administrer uniquement le médicament après avoir rompu les soudures non permanentes entre les 3 compartiments et mélanger le contenu des 3 compartiments. Vérifier qu’il n’y a pas de séparation des phases dans l’émulsion finale à perfuser.

· Une fois la poche ouverte, utiliser immédiatement son contenu. Ne jamais conserver la poche ouverte pour une perfusion ultérieure. Ne pas reconnecter des poches partiellement utilisées.

· Ne pas connecter de poches en série afin d’éviter tout risque d’embolie gazeuse due à l’air contenu dans la première poche.

· Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

· 34009 301 676 9 4 : Emulsion en poche de 1000 mL (plastique multicouches), boîte de 6.

· 34009 301 677 0 0 : Emulsion en poche de 1500 mL (plastique multicouches), boîte de 4.

· 34009 301 677 1 7 : Emulsion en poche de 2000 mL (plastique multicouches), boîte de 4.

· 34009 301 677 2 4 : Emulsion en poche de 2500 mL (plastique multicouches), boîte de 2.

	Contenus par poche
	1000 mL	1500 mL	2000 mL	2500 mL
Lipides	30 g	45 g	60 g	75 g
Acides aminés	25,3 g	38,0 g	50,6 g	63,3 g
Azote	4,0 g	6,0 g	8,0 g	10,0 g
Glucose	75,0 g	112,5 g	150,0 g	187,5 g
Énergie :
Apport calorique total approximatif	700 kcal	1050 kcal	1400 kcal	1750 kcal
Apport calorique non protéique	600 kcal	900 kcal	1200 kcal	1500 kcal
Apport calorique glucidique	300 kcal	450 kcal	600 kcal	750 kcal
Apport calorique lipidique^a	300 kcal	450 kcal	600 kcal	750 kcal
Ratio apport calorique non protéique/azote	150 kcal/g	150 kcal/g	150 kcal/g	150 kcal/g
Ratio apport calorique glucidique/lipidique	50/50	50/50	50/50	50/50
Ratio apport calorique lipidique/apport calorique total	43%	43%	43%	43%
Électrolytes :
Sodium	21,0 mmol	31,5 mmol	42,0 mmol	52,5 mmol
Potassium	16,0 mmol	24,0 mmol	32,0 mmol	40,0 mmol
Magnésium	2,2 mmol	3,3 mmol	4,4 mmol	5,5 mmol
Calcium	2,0 mmol	3,0 mmol	4,0 mmol	5,0 mmol
Phosphate^b	8,5 mmol	12,7 mmol	17,0 mmol	21,2 mmol
Acétate	27 mmol	41 mmol	55 mmol	69 mmol
Chlorure	24 mmol	37 mmol	49 mmol	61 mmol
pH	5,8 – 6,8	5,8 – 6,8	5,8 – 6,8	5,8 – 6,8
Osmolalité	685 – 835 mosm/kg	685 – 835 mosm/kg	685 – 835 mosm/kg	685 – 835 mosm/kg

Composant	de 2 à 11 ans		de 12 à 18 ans
Composant	Recommandée^a	Volume maximal de PERIOLEUNOR N4E	Recommandée^a	Volume maximal de PERIOLEUNOR N4E
Dose journalière maximale
Liquides (mL/kg/jour)	60 – 120	24	50 – 80	24
Acides aminés (g/kg/jour)	1 – 2 (jusqu’à 3)	0.6	1 – 2	0,6
Glucose (g/kg/jour)	12 – 14 (jusqu’à 18)	1.8	3 – 10 (jusqu’à 14)	1,8
Lipides (g/kg/jour)	0,5 – 3	0.7	0,5 – 2 (jusqu’à 3)	0,7
Énergie totale (kcal/kg/jour)	60 – 90	16	30 – 75	16
Débit maximal par heure
PERIOLEUNOR N4E, (mL/kg/h)	-	4,3	-	4,3
Acides aminés (g/kg/h)	0,20	0,11	0,12	0,11
Glucose (g/kg/h)	1,2	0,32	1,2	0,32
Lipides (g/kg/h)	0,13	0,13	0,13	0,13

Classe de systèmes d'organes	Terme MedDRA préféré	Fréquencea
Affections cardiaques	Tachycardie	Fréquent
Troubles du métabolisme et de la nutrition	Anorexie	Fréquent
	Hypertriglycéridémie	Fréquent
	Hyponatrémie nosocomiale**	Fréquence indéterminée
Affections gastro-intestinales	Douleur abdominale	Fréquent
	Diarrhée	Fréquent
	Nausées	Fréquent
Affections vasculaires	Hypertension	Fréquent
Troubles généraux et anomalies au site d’administration	Une extravasion peut entraîner les phénomènes suivants sur le site de perfusion : douleur, irritation, gonflement/œdème, érythème/chaleur, nécrose cutanée, ampoules/vésicules	Fréquence indéterminéeb
Affections du système nerveux	Encéphalopathie hyponatrémique**	Fréquence indéterminée

Pour 1000 mL
	Quantité présente	Addition supplémentaire maximale	Quantité totale maximale
Sodium	21 mmol	129 mmol	150 mmol
Potassium	16 mmol	134 mmol	150 mmol
Magnésium	2,2 mmol	3.4 mmol	5,6 mmol
Calcium	2,0 mmol	3,0 (1,5^a) mmol	5,0 (3,5^a) mmol
Phosphate inorganique	0 mmol	8,0 mmol	8,0 mmol
Phosphate organique	8,5 mmol^b	15,0 mmol	23,5 mmol^b

	Contenu par poche
	1000 mL	1500 mL	2000 mL	2500 mL
Solution de glucose à 18,75 % (correspondant à 18,75 g/100 mL)	400 mL	600 mL	800 mL	1000 mL
Solution d’acides aminés à 6,3 % (correspondant à 6,3 g/100 mL)	400 mL	600 mL	800 mL	1000 mL
Émulsion lipidique à 15 % (correspondant à 15 g/100 mL)	200 mL	300 mL	400 mL	500 mL